SCC董吁钢急性心肌梗死的 [复制链接]

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基本介绍：书名：心腔内超声与三维电解剖标测定价：.00现价：.00ISBN：7作者：无版次：1出版时间：-01内容简介：本书由多位经验丰富的心律失常和超声心动图专家倾心编写而成。全书共分为4章，介绍了心腔内超声的基本概念、心腔内超声导管的操作方法和技巧及常见的超声扇面，描述如何应用超声导管进行各个腔室的三维模型重建。从实战病例出发，重点阐述如何应用心腔内超声指导各种复杂心律失常的导管消融术，并介绍了心腔内超声在心律失常介入诊疗并发症中的监测，以及在心脏置入电子装置和肥厚型心肌病导管消融等新领域的应用。本书编写简明、实用，重视理论与实践结合，全书图文并茂，包含了余幅图片及余段视频，可帮助读者从超声扇面、三维电解剖模型、超声视频等不同角度全面、深入地理解与心律失常介入诊疗相关的心脏解剖。目录：

目录：目录第1章心腔内超声概述1**节超声心动图发展历程及原理1第二节心腔内超声发展及优势7第三节心腔内超声设备及导管11第2章心腔内超声基本操作流程及技巧14**节心腔内超声基础扇面及心脏三维重建14第二节心腔内超声导管操作基本要点及技巧21第三节心腔内超声三维重建右心房的流程及技巧35第四节心腔内超声三维重建左心房的流程及技巧42第五节心腔内超声三维重建右心室的流程及技巧48第六节心腔内超声三维重建左心室的流程及技巧55第七节心腔内超声指导房间隔穿刺的流程及技巧61第3章心腔内超声在射频消融中的临床应用67**节心腔内超声指导心房颤动的射频消融67第二节心腔内超声指导三尖瓣峡部的线性消融79第三节心腔内超声指导特殊部位房性心律失常的射频消融84第四节心腔内超声指导右心室流出道室性心律失常的射频消融91第五节心腔内超声指导左心室流出道室性心律失常的射频消融95第六节心腔内超声指导起源于三尖瓣环室性心律失常的射频消融第七节心腔内超声指导左心室前组乳头肌室性心律失常的射频消融第八节心腔内超声指导左心室后组乳头肌室性心律失常的射频消融第九节心腔内超声指导调节束室性心律失常的射频消融第十节心腔内超声指导右心室室上嵴室性心律失常的射频消融第十一节心腔内超声指导非缺血性心肌病室性心律失常的射频消融第十二节心腔内超声指导假腱索室性心律失常的射频消融第4章心腔内超声的其他应用**节心腔内超声指导梗阻性肥厚型心肌病射频消融第二节心腔内超声指导左心耳封堵术第三节心腔内超声监测射频消融术中心包积液第四节心腔内超声在介入术并发症监测及预防中的应用第五节心腔内超声指导希-浦系统起搏

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在第二十届中国南方国际心血管病学术会议的恶性心律失常药物治疗专题会上，医院的董吁钢主任带来《急性心肌梗死的心律失常治疗》的专题分享，同与会者讨论急性心梗后发作心律失常常用的治疗手段，并探讨某些特殊药物的使用。

AMI后心律失常与普通心律失常的表现基本相同，常以心脏停搏和晕厥等作为心肌梗死的首发症状，可能引起心肌缺血和心衰的加重。

及时的血运重建和β受体阻滞剂的使用可预防AMI后心律失常的发生；治疗手段则以抗心律失常药物使用和血运重建为主，可通过主动脉内球囊反搏（IABP）或ECMO改善缺血灌注。

室上性心律失常

1、窦性心动过速

多并发于前壁梗死后，主要治疗手段包括减轻焦虑与抑制交感活性，无禁忌症者可使用β受体阻滞剂；并针对引起心动过速的其他原因给予抗炎、抗心衰、镇痛等基础治疗，以减轻心肌耗氧量。

TIP

伊法布雷定的使用

急性心肌梗死是伊法布雷定使用的禁忌症，但董教授提出，在临床治疗中伊法布雷定或可应用于无严重心肌缺血的心肌梗死后的窦性心动过速，国外也有研究评估伊法布雷定在ST段抬高型心梗并心源性休克患者中的应用。

2、房颤与房扑

AMI后的发生房颤或房扑，当心室率较快并血流动力学不稳时，多采用同步直流电复率；血流动力学稳定的心室率快者，多应用胺碘酮等抗心律失常药物。

3、阵发性室上性心动过速

治疗的重点是控制过快的心室律及转复为窦性心律。

可缓慢静注胺碘酮，如症状反复发作可采用静脉点滴胺碘酮维持窦性心律。

可应用西地兰、钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。

对血流动力学不稳定的患者可采用直流电复律。

控制心力衰竭可预防阵发性室上速的再发作，一般不需要长期用药预防发作。

室性心律失常

室性心律失常是AMI后最危险的心律失常。

AMI后患者发作室性心律失常时，应及时检查是否存在酸碱平衡失调、动脉血氧饱和度降低、血清电解质紊乱和情绪不稳、睡眠休息差等可逆性因素并给予纠正。

若是抗心律失常药物导致的心律失常，需及时停药并给予必要的治疗。

1、室性早搏

近年的研究发现，孤立的室早既不是敏感的、也不是特异的急性心梗时发生致命性心律失常的预报因子，但高危室早及监护条件较差时应予以治疗。

2、室性心动过速

血流动力学稳定的室速可以先应用药物治疗，血流动力学异常的室速需在电复律的同时应用药物治疗。

血清电解质紊乱诱发的室速应及时补充低血钾，补钾疗效不佳时要注意低血镁的问题。（指南提示，不建议在STEMI患者中常规补充镁剂）

常用药物：胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因和普鲁卡因酰胺、异丙肾上腺素

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TIP

非常用药物的应用

董教授指出，作为ΙB类推荐的抗心律失常药，利多卡因常常被临床医生忽略，但有时可取得较好的疗效；少数病人经上述治疗后室速仍反复发作，可考虑使用索他洛尔或维拉帕米等药物；医院抗心律失常药物种类较少时，临床上也曾合用奎尼丁和美西律治疗心律失常。

此外，新药尼非卡兰在年的日本指南、以及欧洲、美国、中国共识中均可应用于室性心动过速的治疗。

3、心室颤动

室颤会增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关。

有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱可降低STEMI患者48小时内的室颤发生率。

室颤发生时应给立即予直流电除颤，同时给予胺碘酮或β受体阻滞剂，索他洛尔有时也为较有效的药物之一。

当室颤与心动过缓或心脏停搏有关时，起搏治疗可能有效。

4、尖端扭转型室速

TDP是严重的心血管急症，临床常用治疗手段包括补钾补镁，使用异丙肾上腺素提高基础心率等。

对于药物治疗无效且反复发作的TDP，可以通过心脏快速起搏增加基础心率。

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导语：下面是我们每天都会用到的一些麻醉药品，关于这些常用药品说明书中的注意事项汇总如下，方便大家复习记忆及快速查询。一利多卡因（1）防止误入血管，注意局麻药中*症状的诊治。（2）肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。（3）对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼汀间尚无交叉过敏反应的报道。（4）本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。（5）其体内代谢较普鲁卡因慢，有蓄积作用，可引起中*而发生惊厥。（6）某些疾病如急性心肌梗死患者常伴有α1-酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白结合也增加而降低了游离血药浓度。（7）用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。二布比卡因（1）本品*性较利多卡因大4倍，心脏*性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较小（CC/CNS=3.7±0.5），心脏*性症状出现较早，往往循环衰竭与惊厥同时发生，一旦心脏停搏，复苏甚为困难。（2）局部浸润麻醉儿童用0.1%浓度。三左布比卡因（1）使用时不得过量，过量可导致低血压、抽搐、心博骤停、呼吸抑制或惊厥。（2）如果出现严重低血压或心动过缓，可静脉注射麻*碱或阿托品。（3）如果出现肌肉震颤、痉挛可给予巴比妥类药物。（4）给予局部麻醉注射液后须密切观察心血管、呼吸的变化和患者的意识状态，患者出现下列症状可能是中*迹象：躁动不安、焦虑、语无伦次、口唇麻木与麻刺感，金属异味、耳鸣、头晕、视力模糊、肌肉震颤、抑郁或嗜睡。（5）酰胺类局部麻醉药，如本品是由肝脏代谢，因此，给予这类药物特别是多剂量给药时，对有肝脏疾病的患者须慎重。（6）本品不宜静脉内注射用药，所以在注射给药中，回抽吸血液以确认不是血管内注射是必须的。（7）左布比卡因注射液的溶液不用于产科子宫旁组织的阻滞麻醉。因为迄今没有资料支持这种用法并且有使胎儿心动过缓或致死的危险。四芬太尼（1）本品务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生难以预料的、严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。（2）心律失常、肝、肾、功能能不良、慢性梗阻性肺部疾患，呼吸储备力降低及脑外伤昏迷、颅内压增高、脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者慎用。（3）本品药液有一定的刺激性，不得误入气管支气管，也不得涂敷于皮肤和黏膜。（4）硬膜外注入本品镇痛时，一般4～10分钟起效，20分钟脑脊液的药浓度达到峰值，同时可有全身瘙痒，作用时效3.3～6.7小时，而且仍有呼吸频率减慢和潮气量减小的可能，处理应及时。（5）本品决非静脉全麻药。虽然大量快速静脉注射能使神智消失，但患者的应激反应依然存在，常伴有术中知晓。（6）快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。五依托咪酯脂肪乳（1）本品不宜稀释使用。（2）中*性休克、多发性创伤或肾上腺皮质功能低下者，应同时给予适量氢化可的松。（3）本品不具止痛作用，如果用于短期麻醉，强止痛剂如芬太尼须在本品使用之前或同时给药。六丙泊酚（1）用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备。丙泊酚注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药。患者全身麻醉后必须保证完全苏醒后方能出院。（2）癫痫患者使用丙泊酚可能有惊厥的危险。（3）对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的患者，使用丙泊酚注射液与其他麻醉药一样应该谨慎。（4）丙泊酚注射液若与其他可能会引起心动过缓的药物合用时应该考虑静脉给予抗胆碱能药物。（5）脂肪代谢紊乱或必须谨慎使用脂肪乳剂的患者使用丙泊酚注射液应谨慎。（6）使用丙泊酚注射液前应该摇匀。输注过程不得使用串联有终端过滤器的输液装置。一次使用后的丙泊酚注射液所余无论多少，均应该丢弃。不得留作下次重用。七氯胺酮（1）颅内压增高、脑出血、青光眼患者不宜单独使用。（2）静脉注射切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。（3）苏醒期间可出现恶梦幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮?类，可减少此反应。（4）完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24小时内不得驾车和操作精密性工作。（5）失代偿的休克患者或心功能不全患者可引起血压剧降，甚致心搏骤停。八阿托品（1）对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。（2）孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速。（3）本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。（4）婴幼儿对本品的*性反应极有敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察。（5）老年人容易发生抗M胆碱样不良反应，如排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。（6）下列情况应慎用：①脑损害，尤其是儿童；②心脏病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等；③反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管扩约肌松弛，可使胃排空延迟，从而促成胃潴留，并增加胃-食管的反流；④青光眼患者禁用，20岁以上患者存在潜隐性青光眼时，有诱发的危险；⑤溃疡性结肠炎，用量大时肠能动度降低，可导致麻痹性肠梗阻，并可诱发加重中*性巨结肠症；⑥前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病，可导致完全性尿潴留。（7）对诊断的干扰：酚磺酞试验时可减少酚磺酞的排出量。九新斯的明（1）过量，常规给予阿托品对抗之。（2）甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。十氟马西尼（1）不推荐用于长期接受苯二氮?类药物治疗的癫痫患者。（2）使用本品时，应对再次镇静、呼吸抑制及其它苯二氮?类反应进行监控，监控的时间根据苯二氮卓类的用量和作用时间来确定。（3）勿在神经肌肉阻断药的作用消失之前注射本品。（4）不推荐用于苯二氮?类的依赖性治疗和长期的苯二氮卓类戒断综合症的治疗。（5）对于一周内大剂量使用过苯二氮?类药物，或较长时间使用苯二氮?类药物者，应避免快速注射本品，否则将引起戒断症状，如兴奋、焦虑、情绪不稳、轻微混乱和感觉失真。（6）使用本品最初24小时内，避免操作危险的机器或驾驶机动车。

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我国每年心脏猝死的人数大约55万，每天至少人突发心脏骤停①，尤其是有猝死家族史的人；冠心病患者，特别是做过支架治疗的患者；以及心力衰竭患者都属于心源性猝死的高危人群。中医院心律失常中心主任张澍解释说，所谓心源性猝死就是一种突发、严重的恶性室性心律失常，患者心跳变得特别快、特别乱，不能正常工作，导致患者大脑供血、全身供血不够或者中断而死亡，常常来不及救治。这样的心律失常还有两个非常重要的特征：隐蔽性和突发性，隐蔽性是指平时没啥不适症状；突发性是说它一旦发作，就可能致患者突然死亡。其实，在心脏病患者中心律失常是比较常见的，但就怕出现两个极端：要么跳得太快、乱跳；要么跳得太慢，这样的情况都需要及时治疗。跳太慢——装个起搏器能解决心动过缓通俗地说就是心脏跳得太慢，不少老年人觉得年龄大了，心跳得慢属于正常或者吃点药来调理。医院心内科主任医师*德嘉指出，在心律失常中，心动过缓应该占到三分之一到一半左右，老年人及合并有心脏疾病，比如冠心病、心肌病、心肌炎、高血压、糖尿病的患者比较常见，但青年人和中年人同样会也发生心动过缓。一般来说心动过缓的患者，每分钟心跳低于60次甚至更低，容易导致全身脏器供血不足，患者会出现心悸、气紧、乏力、胸闷、食欲不振、精神不好等不适，甚至可能危及生命，对于严重的心动过缓需要心脏起搏器治疗。医院心内科副主任医师刘兴斌说，临床中大家对心脏起搏器还是有排斥、恐惧情绪的，目前中国的起搏器发展已经与世界同步，植入过程仅需1个小时左右，是局部麻醉的微创小手术，术后不久就能下地活动。对于被经常提及装了起搏器不能做磁共振检查的顾虑，医院心内科副主任医师徐原宁解释说，随着兼容磁共振的起搏器和除颤器的问世，临床实践正在逐步转变，特别是新一代的能够兼容3T磁共振的起搏器和除颤器，并不影响患者做共振检查。同时，先进的起搏器还配有远程随访监测系统，不用像原来医院检查，远程就能完成随访。此外，支架和起搏器是两个不同的治疗方式，完全针对疾病不同的疾病，可是有的人还是弄不清楚两者的区别。医院主任医师范洁形象地说道：我们的心脏就像一间房子，这间房子要让我们好住，它必须有水路和电路。简单理解，支架管的是“水路”，比如我们的血管被堵了，发生心梗的患者就要放支架来打通水管保证供血，而起搏器管的是“电路”，比如心律失常通过起搏器让心脏正常跳动。支架不能代替起搏器，起搏器也不能够代替支架！跳太快、乱跳——装个自动除颤器防猝死正常的心脏是节律性的收缩，如果患者的心脏是完全无序地乱跳，不能泵出血液和心脏停跳是一样的；或是心脏跳动的次数异常快，不仅容易供血不足，还可能有血栓的风险，导致中风、心梗等。对于这样的患者可以在医生指导用药或是手术治疗，也可以在体内提前安装一个微型版的“自动除颤器”作预防治疗，当心脏跳太快自动除颤器可以进行抗心动过速起搏，最严重的情况下可以发出电击提供除颤治疗，让心跳恢复正常，因为它可以自动识别心跳，当然如果太慢它可以进行常规起搏，挽救患者生命。医院范洁教授讲述了一个真实案列，她接诊的一个患者有12年的冠心病史，年和年分别放入支架，后经过心脏彩超发现左心室逐渐扩大，很可能再次发生心脏骤停，建议患者接受自动除颤器治疗。但是患者觉得自己已安了3个支架，再做手术安装自动除颤器不值当，拒绝了治疗。在年再次心脏病发作，医院电击治疗才救回来，与此同时他接受了医生的建议，安装上了自动除颤器。没想到刚安装后两个月，在外出旅游时心律失常又发作了，心跳非常快，打了控制心跳的药物一直没有效果，心率降下来又升上去，反复发作。后来，范洁医生在远程联系中指导他调整了除颤器的阈值，一下电击过后，心跳恢复了正常。范洁医生说，自动除颤器的确可以称为患者随身携带的一个救命神器，心功能下降、LVEF值（左室射血分数）低于40%，或是出现过室性心动过速，发生过室颤以及家人发生过心源性猝死的患者，都是猝死的高危人群，应在医生指导下安装自动除颤器。专家提醒：预防心源性猝死最好的方法是不得心脏病，不让小病转为大病。从源头上控制高血压、糖尿病、肥胖等一系列心脏病高危因素。同时，无论是老年人或是白领人士，每年都要做一次定期检查，包括心电图、胸片以及心脏彩超，提前发现一些可以尽早预防的心血管疾病。如果安装过支架或是发作过心脏病，做心脏彩超时要留意左心室射血分数（LVEF），这是心脏将血液“射”向全身的一个标准，这个值越高越好，这个值低说明心脏收缩无力，即心衰，发生猝死的风险更高。

来源：健康时报

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