室早消融，冠脉介入，分别属于电生理医生和冠心病介入医生两个不同的亚专科领域。如果一台手术，为消融室早，却遭遇心梗，意外做了冠脉造影，并放了支架，原因为何？一起来看看这个被电生理医生称为“噩梦‘的病例。
作者：Myelin
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ICD植入后再发室颤，原因为何？
一名49岁的女性因为频繁的ICD医院就诊。年，患者曾出现频繁的室颤发作，好在抢救及时，没有因为恶性心律失常导致猝死。抢救后患者接受了ICD二级预防治疗。奇怪的是，当时患者出现室颤发作的原因并不清楚，影像学检查除外了结构性心脏病，心电图上也未发现离子通道病相关的表现，完善了基因检查后也排除了长QT综合征等常见的遗传变异性疾病。按照病因学来定义，该患者属于“特发性室颤”。植入ICD以后，患者规律服用β受体阻滞剂和III类抗心律失常药物，病情控制平稳。直至此次入院前24小时内，患者经历了14次室颤发作，其中3次出现放电事件。
24小时内出现十余次室颤发作，归为室性心律失常电风暴（electricalstorm）应该毫无疑问了。从死神手中逃离的患者，经历了几年的平静生活，为何风暴再起呢？入院后，医生完善了心电图检查，结果发现此次室颤发作并非空穴来风，而是具有明确的诱因。仔细看该心电图，可发现有三种形态的QRS波：一种是正常的窦性心律，QRS波时限较窄；第二种是ICD起搏的波形，QRS波前具有明显的起搏信号，QRS波时限较宽；第三种虽然也是宽QRS波，但是和起搏波形形态差异很大，是频发的室性早搏。
图1入院心电图可见频发室早
再次分析心电图，这些室早并不简单，可谓“来者不善”，原因在于室早的联律间期很短，导致室早与前一个心跳的T波出现重叠，呈现”RonT”现象，并诱发了室颤发作。
图2室早诱发室颤发作
常见的室早，为何来者不善？
室早在日常生活中非常常见，在情绪紧张、应激、饮用浓茶或咖啡等饮料后都可能诱发室早或出现室早加重，因此说它是最常见的心律失常一点都不为过。显然，并不是所有的室早都像上述患者一样可能导致室颤，也不是所有的室早都需要干预和治疗。《室性心律失常中国专家共识》总结了室早预后不良的几个危险因素，包括：
合并结构性心脏病或心脏离子通道病；
短联律间期室早（Ｒ-on-T）；
非流出道起源室早；
室早QRS波时限过宽；
室早24小时＞次；
复杂室早/非持续性室速；
插入性室早；
多种室早形态；
运动时室早增多。
对于这些“恶性”室早，应考虑行导管消融治疗，降低室早诱发心肌病或导致心律失常的风险。
消融室早，突发心梗，原因为何？
患者诊断了室颤，也找到了导致室颤的元凶——室早，那么室早消融的适应证就基本明确了。仔细看体表心电图上室早的形态：V1导联呈rS形，胸前导联移行早，下壁导联主波向上，I导联主波向下，符合左室流出道（LVOT）来源室早的特点。顺理成章，接下来的工作便是常规的电生理检查和射频消融了。
为了避免室早消失，且考虑该患者对多种药物（包括丙泊酚、米达唑仑和芬太尼）过敏，术前未应用任何镇静药物。术中，常规的电生理检查并未诱发出室速或室颤发作。根据体表心电图形态，在三维标测系统辅助下，术者重建了主动脉根部的三维解剖结构，并找到了室早的最早起源点——左冠状动脉窦（LCC），开始尝试进行常规射频消融。
图3术中重建的主动脉根部三维结构
故事到此本应该接近尾声了，但高潮部分其实刚刚开始。就在消融导管进行第一次放电时，患者突然在台上动了一下，而这次移动给患者带来了致命性的灾难，消融导管从左冠窦位置移动到了左冠状动脉开口的位置，完全阻挡了左主干开口。患者立即变得焦躁不安，陷入极度惊恐的状态。心电图也出现了急性心肌梗死的表现：I、aVL、aVR、V2-V3导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低。
图4心电图提示患者出现了急性心肌梗死
于是，治疗的方向立即从室早消融转向了心肌梗死，紧急做了冠脉造影检查，结果可见左主干已经几乎完全闭塞。
图5造影检查提示左主干几乎完全闭塞
造影过程中，患者突发意识丧失和无脉电活动，紧急行胸外按压和气管插管维持生命体征，随后进行紧急的球囊扩张和支架置入，患者的生命体征渐趋平稳，冠脉血流也恢复正常。
图6置入支架后冠脉血流恢复正常
冠脉病情控制稳定后，室早的问题再次浮现出来。重新构建了主动脉三维模型，并找打了理想的消融靶点。这次，手术医生吸取了教训，在冠脉开口处放置了指引导管作为保护，成功消融了室早。术后，患者康复顺利，未造成心脏功能异常，也没有出现神经系统损害。
总结
如教科书所言，人体心脏如人拳头大小，这个小小的器官为人体生命活动提供源源不断的动力。心脏分为两个心房、两个心室，每一个心腔内又包含着复杂的瓣膜、乳头肌，心内膜下还有丰富的传导系统，而心肌以外则是自身供血的冠脉系统。每一寸心肌上都有复杂的解剖结构。随着微创治疗理念的兴起，介入已成为心脏疾病治疗的主要手段，如何在这个狭小而精细的空间里行云流水地完成手术操作，需要对心脏解剖了然于胸。毕竟几毫米的距离，就可能造成严重的误差，真可谓“差之毫厘，谬以千里”。其实，本案例还有一个细节值得一提，案例中的医生除了电生理手术之外，平常也做冠脉介入治疗，因此在患者出现心肌梗死时能够第一时间进行冠脉造影检查，避免心肌梗死病情加重。技多不压身，此言不差矣。
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