《极限会诊》由医联与健康报主办、IPMD策划制作，通过还原最真实的复杂病例多学科会诊现场，在深度讨论中求证医学。是一档颠覆以往枯燥粗糙的医学培训模式，用专业电视、顶级大片包装手法，斥资百万打造的国内顶尖品质的临床医学培训节目。8月11日周四晚8点《极限会诊》第一期首播，由胡大一教授领衔5大专家深度研讨一个复杂、疑难、极具代表性的临床案例，给出周密诊断意见，展示详细诊疗过程。“心在线”对病例进行详细报道，以飨读者。
病史
78岁女性，3年前出现胸闷气短症状，诊断为"早搏"，自行口服"银杏叶片"。2月前再次出现上述症状且程度加重，并伴有右下腹疼痛。就诊于我院，行相关检查提示结肠占位。为明确占位医院诊治，实验室检查示：AST、GGT、总胆红素、直接胆红素及间接胆红素升高，白蛋白减少，癌胚抗原显著升高。腹部CT（图1），提示不全肠梗阻，右下腹局限性腹膜炎，右半结肠占位性病变（恶性肿瘤可能性大）。后因症状进行性加重伴全身浮肿，为求进一步治疗，于年5月27日转入我科。
图1
体格检查
体温36℃，血压/mmHg。意识清，一般状态较差，呈急性病面容，巩膜*染。呼吸急促，呼吸音粗，双肺听诊可闻及干啰音、未闻及明显湿啰音。心率次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，A2＞P2。四肢重度凹陷性水肿。
实验室检查
血常规
图2
图3
凝血常规
图4
肿瘤标志物
图5
心肌损伤标志物
图6
肝功
图7
图8
图9
血气分析
图10
辅助检查
心电图
入院前心电图（图11）；
入院时心电图（图12）；
住院中心电图（图13）。
图11
图12
图13
诊断
心律失常
心房纤颤
心功能Ⅳ级
高血压病3级（极高危险组）
低蛋白血症
肝损害
结肠占位（不除外恶性肿瘤）
诊疗经过
患者入院后，立即给予吸氧和心电监护，同时给予二羟丙茶碱、左卡尼汀、注射用还原性谷胱甘肽及丁二磺酸腺苷蛋氨酸进行保肝降*，呋塞米静推，头孢哌酮舒巴坦对症抗炎治疗，人血白蛋白补充白蛋白，同时口服氢氯噻嗪、螺内酯、曲美他嗪及枸橼酸钾颗粒。患者心率维持在80～90次/分，指脉氧（鼻导管低流量吸氧状态下）维持在80%～88%。
入院次日，患者心率45次/分，指脉氧87%；一般状态较差，呈嗜睡状态，能唤醒。立即给予环磷腺苷葡胺、地塞米松静推，尼可刹米、醒脑静静点，心率维持在50次/分左右，但症状未得到明显改善。于凌晨3时左右，心率突然下降至30次/分，急检动脉血气分析示低氧血症、代谢性碱中*，立即给予阿托品、异丙肾上腺素静点，心率逐渐恢复至65～75次/分左右，后以异丙肾上腺素维持静点3天。
患者病情平稳后，行超声心动图检查示：左房增大，右房正常高限值，室壁运动略欠协调，主动脉弹性减退，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，左室假腱索，EF58%（图14）。腹部CT示：肝右叶钙化灶，双侧胸腔积液，未提示有右半结肠的占位（图15）（图16）。6月6日复查血气分析，结果见（图17）。
图14
图15
图16
图17
6月23日，患者再次出现右下腹疼痛，程度剧烈，可触及一包块，质软，活动度差，有明显压痛，无反跳痛，伴腹肌紧张。请外科会诊建议行局部彩超，结果提示该处腹腔近前壁出可见范围6.6cm×3.9cm的低回声，不除外炎症（图18），建议行穿刺活检。考虑到该患者身体条件较差，家属尚不同意穿刺活检。血常规示白细胞计数显著升高（18.15×/L），给予头孢哌酮舒巴坦静点，目前患者仍有轻微疼痛，但各项指标均有好转趋势。复查肿瘤标志物CA和CA仍然居高不下。7月5日行CT检查示：右肺上叶有局限性病灶，考虑炎症的可能性较大（图19）。
图18
图19
讨论重点
1.该患者肝功能较差，合并肝酶升高、胆红素升高、*疸，是否能用心衰解释？若不能解释，肝损害原因为？
2.患者于入院第2天凌晨突发心率降至30次/分，如何解释？
3.医院住院期间行腹部CT及相关辅助检查，考虑结肠肿瘤，经治疗后复查腹部CT未见明显占位，但肿瘤标志物仍较高，如何解释？
4.经保肝、降*、抗感染、利尿、积极纠正心衰等治疗后，能够进食，白细胞仍然很高，怀疑有感染，那么感染又是什么原因所造成的？
专家观点
长医院心血管内科心脏康复中心主任孟晓萍教授
考虑患者是舒张功能不全型心衰，但是也不能排除收缩功能不全，甚至考虑短时间内快速静滴促使心衰加重。查体无颈主动脉怒张，无肝肿大、肝淤血，故排除右心功能不全肝淤血而导致肝损害。直接胆红素和间接胆红素升高，患者为*疸貌。追问病史，医院时转氨酶明显增高，有慢性肝炎征象。故考虑患者肝损害的原因为多方面导致，患者本身处于慢性的肝损害，再加上心衰、感染甚至快速静滴而来的医源性伤害等加重其肝损害程度。
医院呼吸内科主任医师尹金植教授
患者右侧肺有局限性的一个密度增容空洞性影像，空洞的壁相对较薄，是一个多发性的散在结构，非规则的洞壁。未见扩散性病灶，无瘿瘤的相应淋巴管炎症改变，无纵膈淋巴结和肺门淋巴结改变，查体时未见浅表淋巴结增大。
结合超声和CT检查来看，患者右下腹结肠部位存在一个实性混杂密度肿物，但并不能确定其性质。结合患者肺部影像学改变分析看，如果是重症感染，很难解释其右下肺病变。
患者肝功能损害，如果除去心衰因素，拟考虑肺部感染的诱因。经过抗心衰等治疗，患者总体情况好转，但白细胞计数未见明显下降，针对这种情况，如果当时做一个血培养的话，可能会对接下来的治疗和确诊有所裨益。
患者肿瘤标记物持续升高，尤其以CA和CA为著，确实不能除外肿瘤。本例患者具有慢性消耗性疾病的种种症状体征，诊断时需明确右上肺结核病变、腹膜炎急腹症、右半结肠病变，考虑其合并有肠结核和肺部结核。
医院急诊科主任医师尹永杰教授
作为重症医学从业者，做复杂病例分析时，往往习惯归因于一种疾病或者是一元化病因来做解释。本例患者入院至今1月有余，一直表现为右下腹疼痛，到目前为止，右下腹仍表现为拒按，白细胞计数增高提示有感染迹象，同时又有个别器官功能受损的体征，如心脏、肝脏等均出现病理改变。在这里不妨大胆假设，该患者的情况是否可以用本专业的多器官功能衰竭来做解释？答案是否定的。如果感染极为严重，但仅表现为肝功能受损，而没有循环系统如肾脏、凝血系统障碍等，这种情况下的多器官功能衰竭是很少见的。患者始终可见病情较重，血压和尿量无变化，肾功能肌酐、尿素氮也无变化，心脏方面相关症状和体征考虑还当归因于心脏病变本身。
关于肝脏受损诱因，单纯用腹部感染作诱因，可能性虽有，但却不大。原因如下：患者是以直接胆红素升高为主，间接胆红素几乎没有升高，转氨酶升高不明显，患者入院至今，胆碱酯酶持续下降（降至0U/L）同时白蛋白呈下降态。考虑患者平时或许有慢性肝功能损害的基础病，所以腹部感染导致肝功能受损不能作为有利解释。
针对右下腹持续疼痛，首先考虑局部的恶性肿瘤，尤其是结肠部位的恶性肿瘤。
医院心内科副主任医师王超教授
患者本次急性发作有心衰的症状和体征，经过利尿减轻心脏负荷，症状有所缓解，复查相关指标恢复正常，故能够明确诊断的仅为心衰。心衰的诱因考虑有感染因素，不除外医源性循环系统超负荷，输液速度过多过快。
患者心率骤降的疑点，主要在其病程中有2次心率突然毫无征兆的从70～80次/分骤降至30～40次/分，甚至更低。考虑药物影响为主，患者在治疗过程中只用过毛花苷丙注射液，药理学分析该药作用时间可长达1～2日，最终完全从体内清除大概需3～6日。患者最后1次静滴毛花苷丙，到发生心率骤降，其间大概相隔3日，也不能除外毛花苷在其体内呈慢代谢状态，抑或用低氧血症或酸碱平衡失调来作解释。
腹部病灶的鉴别主要考虑3点：克罗恩病、结肠癌以及位于结肠回盲部的增殖性结核。就克罗恩病而言，常见于青壮年，发病率不高，且90%以上患者表现为频繁腹泻，1天内腹泻次数会达到五六次以上，与该患者病史有诸多不符，所以主要考虑肿瘤或结核。
后续治疗首当考虑患者身体状况是否可以耐受，譬如针对肺部病灶的穿刺活检和针对腹部刺激征的结肠镜检查，以及检查后确诊随之而来的抗结核抗肿瘤治疗等。
医院重症医学科主任安友仲教授
本例患者存在明显心功能代偿紊乱，甚至心功能濒临衰竭。对其心脏功能的保护和储备功能的评估，这对下一步治疗至关重要。
患者肿瘤标记物（CEA、CA、CA），多次复查均明显升高，结合CT，高度怀疑该患者为结肠肿瘤，当然炎性肠病或是结核的表现可再行相关检查予以排除，患者现状是否可耐受内镜检查，这恐怕是需要去重点考虑的。以对患者创伤小为基本出发点，建议经济条件允许的情况下行胶囊内镜检查，局限为难以获取活检组织，无法得到病理学证据。
中医院腹部外科主任王成峰教授
患者身体一直较虚弱，所以相关检查并不完善。从仅有的检查中，腹部的影像学提示肝区疑似有略微肿大，结合其直接胆红素升高肯定患者为阻塞性*疸，这也是其腹膜刺激征的成因。感染亦首先考虑为腹腔内感染。经过抗感染治疗后，腹部肿物随之消失或缩小，此种表象也足以解释以上推测。建议行药敏测试，以排除真菌感染。
首都医院副院长成*教授
患者既往是否存在慢性肝病仍需进一步确认。肝功能指标异常，首要考虑为感染所致。追踪其心源性病变、肺脏病变及右下腹肿物，其主因考虑为感染。患者症状和体征有很多支持此结论的地方，如体温的骤降且持续低温状态；右下腹压痛及腹膜刺激征；B超的支持；白细胞计数升高、中性粒细胞的百分比和绝对数均升高。经过抗感染治疗1周，患者肝功能明显好转。这都极为支持患者肝损伤系感染所致。在肝病研究领域，由于身体其他部位感染而引发肝损伤同样是非常常见的。
医院心内科主任医师刘文玲教授
关于心衰，患者无收缩性心功能不全。故诊断心功能Ⅳ级不太合适。众所周知，此分级法只适用于慢性收缩性心功能不全。分析得出确实有一定病理基础，快速房颤显著，患者存在舒张性心功能不全的病理生理。但转而着眼于临床，该患者确实胸闷、气短症状频发，但始终没有典型心绞痛症状，从缺血症状上来说，在快速房颤发病时，心电图确实有ST段压低，但此为继发性或是原发性缺血性改变均难以确定。另外患者未行相关检查，冠心病的诊断不能明确。患者肝损伤和心率骤减等问题，目前倾向于考虑感染主因。
我国著名心血管病专家胡大一教授
首先，临床医生在诊治疾病时要先看症，需从症入手，逐渐入病。说到症，首先要抓主症。主症很清晰：浮肿和*疸。接下来，病史查体和化验检查提示为感染迹象。白细胞计数和中性粒细胞均升高，右下腹疼痛明显，经抗炎治疗后，疼痛减轻，包块缩小甚至消失，中性粒细胞下降。经过抗感染和其他辅助性支持性疗法，患者重症情况有较快好转。至此，患者主症变化：浮肿、*疸消退较快同时腹部包块变小。继续往下梳理，找出更单一原因，甚至可以一元化解释，患者基础病之腹部肿瘤是不能除外的。患者主症之一面部浮肿并非心衰，更倾向于营养不良所致的低蛋白血症，临床经验告诉我们低蛋白血症所致水肿，是可以非常明显的，临床表现就像孟晓萍教授提到的患者就诊时"胖头肿脸"容貌。
患者入院后，反复查体，肝脏无肿大，肝区无叩击痛，且超声心动图提示右心不大，三尖瓣无异常，很难用右心衰竭来解释浮肿。浮肿的原因，跟患者恶性消耗期饮食差，营养缺乏，导致的低蛋白血症有关。但患者舒张性心功能不全是存在的，首先有基础病，同时二氧化碳分压始终偏低，低血压症状明显，其次房颤后舒张期缩短。至于心率骤减的问题，基本可以确定是医源性的短时间内输液过多过快所致。
*疸是如何导致的？不管患者既往肝脏是否存在病变，现阶段的成因并不像慢性肝病，种种表现都与感染相关。患者直接胆红素高，且随着抗感染的治疗，*疸消退相对较快。若是慢性肝病，主症消退不似这般容易。若为慢性肝病加重期，将是更为棘手的问题。
本例患者之所以由高危期能够相对快的转危为安，得益于其肾脏功能良好。这也是危重急症救治可以成功的最关键因素。即使最终确诊肿瘤，最好的办法也只能是带瘤生存，而不是更激进的手术或其他治疗手段。
病例提供：长医院张斯斯孟晓萍
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