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导读
这例患者是否患有失代偿性充血性心衰？
患者症状是源于心衰还是肺部病变？
患者体格检查结果是心源性还是其他原因引起的？
以下为判断患者容量负荷过重是否源于心衰的10步详细步骤：
◆◆◆
第1步：心衰病史或CHF危险因素
充血性心衰病史
超声心动图，了解心脏收缩或舒张功能。
若无心衰病史或直接CHF证据，考虑相关危险因素。
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第2步：体重是否增加
患者：监测自己的体重，并记录。
医生：观察体重记录表及就诊时患者状况，确定最新体重变化。
如果患者在一个月内增重40磅（约18.14kg），很可能是由体液潴留引起，已经患有失代偿性心衰。
其他疾病（肝脏衰竭或肾脏衰竭）也会引起体液潴留和体重增加。
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第3步：端坐呼吸
端坐呼吸
询问患者睡眠姿势，如果使用3~4个枕头，则怀疑可能出现失代偿性心衰。
端坐呼吸不同于仰卧呼吸。
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第4步：压凹性水肿
?检查压凹性水肿，区别特殊情况。
★静脉曲张
?也会引起压凹性水肿，而且很常见。
?此类患者腿部可能与树干粗细一般，出现表面裂纹。
?此类体征病史，不宜单纯使用压凹性水肿评估患者容量状态。如果患者较前一个月腿部明显更粗了，那就证明患者可能存在心衰。
★年轻患者
?部分心衰患者的腿不会水肿，尤其是年轻患者。
?体液潴留更集中，这类患者发生体液潴留可能没有任何的压凹性水肿的体征，所以需不同的诊断方法。
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第5步：评估颈静脉压力
★评估颈静脉压力（JVP）
?评估时：让患者处于45°角平卧，患者头部左偏，然后检查颈静脉。
?颈静脉压力波形分析有些复杂，容量评估仅需观察搏动的高度即可。
?如果搏动不明显，则患者可能没有容量负荷过重；当搏动到达下颌角，提示患者右心压力增加。
★特殊情况
?超重的患者有时无法评估颈静脉扩张
?严重三尖瓣反流会使颈静脉搏动中出现大V波，使医生误以为患者存在容量负荷过重。这时，可以听全收缩期三尖瓣反流和胸骨左缘的心音；观察三尖瓣反流的大收缩波形，加以区别。
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第6步：胸部X线、啰音或胸腔积液
★注意——三个点：
心脏扩大：观察心脏大小是否大于胸腔的一般；
肺水肿：“蓬松”状肺血管；
胸腔积液：体液在肺部以外的胸腔累积（心衰引起的胸腔积液右侧多于左侧）。
★看——肺水肿患者胸部X线图：
★听——湿罗音、呼吸音
?肺部听诊：如果你听到了湿罗音或爆裂音，可能是由失代偿性心衰引起的肺水肿造成的（肺纤维性病变也会引起此类症状）。
?胸腔积液还会引起呼吸音减少。
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第7步：检查腹水
腹水可引起腹部膨胀。右心衰会引起肝脏充血，导致肝门压力增加和腹膜腔的体液潴留。
当患者存在严重的肺动脉高压、严重的三尖瓣反流、缩窄性心包炎或限制型心肌病时，更易出现心衰相关腹水。
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第8步：测量BNP或NT-proBNP水平
若BNP＞pg/ml，则患者呼吸困难的原因很有可能是失代偿性心衰。同样，若NT-proBNP水平较高，呼吸困难也可能是心衰所引起的。
临床医生需常记录BNP动态变化曲线，以监测和评估患者利尿剂使用是否有效。
部分患者的BNP水平长期慢性升高，BNP动态变化曲线在患者心脏收缩功能较差或存在慢性肾病时显得更加重要。
同样，患者失代偿性心衰，BNP水平正常或轻微升高时，尤其是心衰史舒张功能障碍、右心障碍、瓣膜病时或缩窄性心包炎（较少）时。
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第9步：使用超声心动图评估心脏压力
大部分情况下，超声心动图可以准确评估心脏压力，以确定是否患有失代偿性心衰。
但是它对舒张功能的评估也可以是“模棱两可”的，掌握其技巧需要时间和经验的积累。
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第10步：心导管插入术进行血流动力学评价
介入性血流动力学评估会带来出血及感染等风险。
需要通过多个测量值来确定心脏压力。
左室舒张末压（LVEDP）：如果LVEDP＞12mmHg，则压力过高，利尿治疗可在一定程度上缓解心衰症状。
肺毛细血管楔压（PCWP）：如果＞12mmHg，则左心压力升高；可由气囊漂浮导管（右心导管）测得，只有静脉入路（颈静脉、锁骨下或股静脉）。
注意事项：该方法可能不适用于干冷型心衰患者。
文章来源：
1.10StepstoAssessVolumeStatusinCongestiveHeartFailure.
2.CongestiveHeartFailure-SystolicTopicReview.
3.ACC/AHAGuidelinesandQualityStandards.
4.HeartFailureSocietyofAmerica-PracticeGuidelines.
5.JessupMandBrozenaS.HeartFailure.NEnglJMed.;
doi:10./NEJMra.
作者
周巧
编辑
方露
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