西藏治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/a_4595305.html欢迎来到精品课程第40期
作者介绍
刘丽娜
北京大学航天临床医学院
急诊科副主任医师
EICU治疗组长、教学秘书
主要从事急危重症救治工作，对心肺复苏及复苏后的治疗、危险性消化道大出血、重度急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中*、急性肺栓塞等内科危重症，以及感染、中*、缺血缺氧等各种原因所致的休克、MODS、DIC的救治具备丰富的临床经验。熟练掌握气管插管机械通气技术、穿刺微创气管切开技术、深静脉置管技术、血液净化技术、临时起搏器置入技术，PICCO、EV有创血流动力学监测技术、纤维支气管镜检查技术、急诊床边超声评估等技术。
现任AHA基础生命支持导师，北京大学航天临床医学院本科教学授课教师，住院医师规范化培训临床带教及mini-cex形成性评价教师，急诊感染规范诊疗培训基地导师。
北京市海淀区急诊质量控制与改进中心秘书，中国医师协会急诊医师分会急诊抗感染学组委员，中国医师协会急诊外科专业委员会重症专业组委员，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会青年委员会委员，中国老年医学会急诊分会委员。在国内外核心期刊发表文章10余篇，获部级课题3项。
年荣获“十佳医生”荣誉称号，年荣获“佐民医学奖”荣誉称号，年荣获“北京大学航天临床医学院青年教师讲课比赛”二等奖。
胸腔积液的临床表现有哪些？
胸腔积液的病因有哪些？
如何区分渗出液与漏出液？
胸腔积液的诊断思路是什么？
如果你也尚有疑惑，
那么就跟随刘丽娜老师一起，
探索胸腔积液的应对思路吧！
病例一
一、病例摘要
1.老年男性，呼吸困难进行性加重10余天，卧位及活动时明显，坐位及侧卧位稍减轻。
2.既往：高血压、脑梗死。
3.查体：体温36.5℃，脉搏93次/分，呼吸30次/分，血压/78mmHg，SPO%（3升/分吸氧），意识清楚，端坐位，口唇微发绀，左锁骨中线第3肋间以下叩诊呈实音，左下肺呼吸音消失。余无异常。
4.辅助检查：
(1)血气：pH7.41，血二氧化碳分压38mmHg，血氧分压63mmHg，吸入氧流量3L/min；乳酸1.7mmol/L↑，血糖7.2mmol/L↑。
(2)血常规：白细胞13×/L↑，余无异常。
(3)心电图、BNP及心肌损伤标志物、D二聚体均无异常；肝肾功、电解质基本正常。
(4)肺CT：左肺大量胸腔积液。
二、进一步检查
1.行胸腔闭式引流——减压，并行胸水检查
(1)胸水常规+生化：暗红色、浑浊、比重1.↑，李凡他试验阳性，红细胞数↑、有核细胞/μL↑，其中淋巴细胞百分比76%、中性粒细胞百分比20%，氯.3mmol/L，葡萄糖7.47mmol/L，总蛋白51.40g/L，乳酸脱氢酶U/L↑。
考虑：渗出性胸腔积液。
(2)胸水涂片：未见细菌；胸水培养：人葡萄球菌。（考虑为污染）
(3)胸水病理：查见腺癌细胞，符合肺来源。
2.肺CT复查：左肺下叶实性占位，考虑肺腺癌、胸膜转移、恶性胸腔积液。
考虑：肺腺癌胸膜转移恶性胸腔积液。
胸腔积液
1.胸腔积液是如何产生的？
(1)生理状态下如何产生？
壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔；
脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
(2)病理状态下如何产生？
（常见的机制及病因）
胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
胸膜通透性增加：如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
2.胸腔积液的诊断思路
3.确定有无胸腔积液——症状+体征
少量
(1)症状：胸腔积液患者往往临床症状、体征不明显，仅仅在早期部分患者可有胸痛和干咳，胸痛可随呼吸或咳嗽而加重。
(2)体征：肺部偶可闻及胸膜摩擦音，患侧呼吸运动减弱。
中等量或大量
(1)症状：患者常有胸闷、心悸甚至呼吸困难，多取患侧卧位，严重者可有端坐呼吸。
(2)体征：
视诊：患侧胸廓饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱；
触诊：语音震颤减弱；
叩诊：浊音或实音；
听诊：呼吸音减弱或消失;同时可有不同程度的气管、纵隔、心脏向健侧移位。
4.确定有无胸腔积液——辅助检查
(1)胸部X线：示肋膈角变钝、外高内低的高密度影。
(2)超声波：示胸腔液性暗区。
(3)肺CT：示胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形样密度影。
超声检查和CT检查可以确定诊断。
5.明确胸腔积液的性质——渗出液or漏出液
(1)小于以上界限为漏出液，大于以上界限为渗出液。
比重（以1.为界）；
蛋白质含量（以30g/L为界）；
有核细胞数（以×/L为界）。
(2)Light标准:符合以下任意一条者可以诊断为渗出液。
胸腔积液与血清蛋白量比值0.5；
胸腔积液与血清乳酸脱氢酶（LDH）比值0.6；
胸腔积液LDH正常血清LDH上限的2/3（胸腔积液LDHIU/L）。
6.明确其性质的意义所在
7.胸腔积液的病因诊断
(1)主要方法：病史、查体、实验室及辅助检查。
尤其重视胸腔积液检查。
8.胸腔积液检查
(1)外观和气味
漏出液：多为淡*色清澈透明，静置不凝固。
渗出液：不同颜色、不同程度浑浊。
乳麋液：混浊。
巧克力色：可为阿米巴肝脓肿破入胸腔。
黑色：可为曲菌感染。
血性：多为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。
腐臭味：很可能为脓胸，且多为厌氧菌或者大肠杆菌感染。
尿味，可能为“尿液胸”，可测定胸腔积液中肌酐水平，此时，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。
(2)细胞分类和脱落细胞学
白细胞：
中性粒细胞为主：提示急性炎症；如为脓胸，则中性粒值更高；
淋巴细胞为主：多为结核性或肿瘤性；
嗜酸粒细胞增多（5%）：多见于寄生虫感染（卫氏并殖吸虫病和蛔虫蚴移行肺浸润）、阿米巴肺脓肿、肺栓塞、血胸、恶性肿瘤、结缔组织病等。
(3)胸腔积液生化学
蛋白：正常胸液含有少量蛋白，一般在10～20g/L，平均为17.7g/L。黏蛋白定性（Rivalta）试验阴性；渗出液中蛋白质含量较高（30g/L），胸腔积液/血清蛋白比值大于0.5，Rivalta试验阳性；漏出液中蛋白含量较低（30g/L），以白蛋白为主，Rivalta试验阴性。
葡萄糖：正常胸液中的葡萄糖浓度相当于血液中的葡萄糖浓度；漏出液中葡萄糖浓度与血糖近似；渗出液中葡萄糖可因分解而减少。
(4)肿瘤标记物
(5)细胞因子
(6)免疫学检查
(7)染色体检查
(8)病原学检查
病例二
一、病例摘要
1.老年男性，亚急性病程急性加重。
2.患者主因喘憋、咳嗽、咳痰3月余，加重伴发热2天，于.5.7入院。
3.既往：高血压、脑出血、糖尿病、癫痫病史。
4.查体：体温38.2℃，脉搏次/分，呼吸32次/分，血压/76mmHg，神志清楚，略烦躁，口唇发绀，右肺呼吸音低，叩诊浊音，双肺可闻及少许湿啰音。余无异常。
5.辅助检查
(1)血气：pH7.41，pCOmmHg，pOmmHg（吸入氧流量3L/min）；血钠mmol/L↓、血钾4.7mmol/L↑，乳酸1.9mmol/L↑，血糖11.1mmol/L↑。
(2)血常规：白细胞10.05×/L↑，中性粒百分比89.6%↑，Hbg/L↓，余无异常。
(3)生化：血钠、血氯偏低，总蛋白57.4g/L↓，血LDHU/L，余肝肾功基本正常。
(4)肺CT：右侧大量胸腔积液。
(5)胸水常规生化：*色、浑浊、比重1.↑，李凡他试验阳性，红细胞/μL↑，有核细胞3μL↑，其中淋巴细胞46%、中性粒细胞8%，嗜酸粒细胞45%，氯.5mmol/L，葡萄糖15.87mmol/L，总蛋白36.10g/L，乳酸脱氢酶.7U/L。
考虑：渗出性胸腔积液。
(6)胸水病理阴性，培养阴性，微生物基因检测阴性。
(7)纤维支气管镜检查及病理活检：右肺上叶后段支气管隆起样改变，活检考虑腺鳞癌。
考虑：右肺腺鳞癌肺部感染。
病例三
一、病例特点
1.男性，92岁，急性起病。
2.患者咳嗽、咳白痰1周，乏力1天。
3.既往：2型糖尿病，冠心病及冠脉支架植入术后，肝硬化失代偿期、门脉高压、食管静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、脾大病史。
4.查体：体温36.3℃，脉搏96次/分，呼吸26次/分，血压/75mmHg，睑结膜苍白，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，左肺可闻及湿啰音。余无明显异常。
5.辅助检查：
(1)炎症反应标志物：CRPmmol/L↑、PCT1.2ng/ml↑。
(2)血常规：白细胞:5.12×/L↓；中性粒细胞百分比：80%↑；血红蛋白：g/L↓；血小板：85×/L↓。
(3)生化：肾功异常，血钾偏高；胆红素增高；乳酸脱氢酶U/L。
(4)头CT：多发腔隙性脑梗死。
(5)胸部CT：肺部感染，左侧胸腔积液。
(6)胸水常规生化：橘红、浑浊、比重1.↑，李凡他试验阳性，红细胞/μL↑，有核细胞μL↑，其中淋巴细胞83%、中性粒细胞15%，氯.6mmol/L，葡萄糖8.81mmol/L，总蛋白30.1g/L，乳酸脱氢酶.0U/L。
考虑：渗出性胸腔积液。
(7)结核分支杆菌γ干扰素试验（+），血沉46mm/h；胸水涂片阴性。
6.治疗：哌拉西林/他唑巴坦治疗5天后，因体温上升改为左氧氟沙星治疗。
7.治疗后复查肺CT
考虑：肺部感染结核性胸膜炎。
病例四
一、病例特点
1.患者老年女性，慢性病程。
2.主因“喘憋伴痰多1个月”入院。诊断为肺部感染，在抗感染治疗过程中咳痰症状缓解，喘憋症状缓解不明显。
3.既往：高血压、2型糖尿病、冠心病、冠状动脉支架置入术后病史。
4.辅助检查
(1)入院胸片
(2)胸水常规及生化：无明显异常。
考虑：胸水为漏出液，由心衰引起。
重点回顾
胸腔积液的临床表现有哪些？
渗出液与漏出液从实验室结果中看出哪些不同？
Light标准在确定渗出液与漏出液的地位如何？
渗出液常出现在哪些疾病中？
漏出液又代表着哪些疾病？
胸腔积液的诊断思路是什么？
（本文图片由作者提供）
作者：刘丽娜
文字整理：*姝伦
视频剪辑：华文轩
编辑：韵文萍
校对：秦京京
审核：兰学立
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