3月18日，ACC年会的第二天，在心律失常植入器械专场中，三位美国专家分别就希氏束起搏、核磁共振检查、无导线起搏器的常见临床问题展开了精彩讲座，具体如下。
一、希氏束起搏
传统的右心室起搏会导致心室收缩不同步，局部机械活动差异及神经激素系统调节则可导致心肌不对称性肥厚及心室扩张，长期如此，或可降低心脏泵功能。研究表明，VVI起搏模式（平均右室起搏比例3.5%）较DDDR起搏模式（平均右室起搏比例58.9%）的心衰住院率/死亡率更低。故有学者提出了更符合生理模式的希氏束起搏：通过希氏束浦肯野系统发放冲动，模拟正常的双心室激动顺序。Scherlag最早提出了希氏束起搏理念（在犬试验中）；年，Narula等首次在人体中进行了短暂的希氏束起搏；年，Deshmukh完成了首次人体永久性希氏束起搏。并且研究也证实，希氏束起搏能明显改善患者心功能。发表于《HeartRhythm》的病例对照研究显示，希氏束起搏后患者的QRS时限（ms）明显短于右室起搏患者（ms）。随访2年显示，与右室起搏组相比，希氏束起搏组患者的心衰住院率明显降低（P=0.02），但两组间的死亡率无统计学差异。对高度房室传导阻滞患者希氏束起搏的研究表明，在此类患者中，希氏束起搏的成功率可达76%～93%。对于束支传导阻滞的患者而言，希氏束起搏在RBBB患者中的成功率为93%，在LBBB患者中的成功率为82%，在室内传导阻滞患者中的成功率为20%。另外，一项多中心、随机对照研究对比了希氏束起搏与双心室起搏（CRT）的疗效。研究显示，72%的患者进行希氏束起搏后，QRS时限缩短。随访1年表明，两组患者在LVEF、NYHA分级、生活质量和6分钟步行距离方面较基线状态均有显著改善。
二、核磁共振检查
约75%植入起搏器或ICD的患者，因各种合并症需进行MRI检查。既往报道显示，14例此类患者在MRI过程中死亡，但并未报道死亡的具体原因。目前，美国FDA和器械制造商均将起搏器和ICD植入作为MRI检查的禁忌证。发表于《AnnInternMed》的大规模前瞻性研究，评估了器械植入患者进行MRI检查的安全性。研究中，根据既往研究选择合适的器械并进行程控，最大限度降低不合适的激活或抑制。研究纳入了例患者（54%植入起搏器，46%植入ICD），共进行次MRI检查。在起搏器依赖的患者中，调整为非同步模式，关闭超速抑制功能。检查过程中，监测血压、心电图、血氧和症状，并备有心肺复苏支持和器械程控支持装置。结果显示，仅3例患者（0.7%）一过性切换至备用模式，但并未产生长期不良结局。MRI检查后，短期右室电极感知、心房和心室电极阻抗均有所下降。长期随访显示，61%的患者右室电极感知下降，右室电极阻抗下降，右室夺获阈值升高，电池电压下降等，但并不影响器械正常工作。在美国，有超过1,,活跃的器械植入患者，鉴于MRI适应证的广泛性及诊断价值，建议此类患者筛选后，在准确程控和密切监测的情况下，进行MRI检查。
三、无导线起搏器
无导线起搏器具有微创、无囊袋，缩短手术时间，减少导线相关并发症等优点，且解决了三尖瓣病变患者的植入问题。目前，主要推荐在伴有永久性AT/AF的心动过缓患者，及房室传导阻滞伴有高龄、预期起搏比例低、静态生活方式等的特殊患者中，进行VVI模式起搏。此外，无导线起搏器是反复静脉导线感染患者的合适选择。讲座中，主要介绍了Micra和Nanostim两种起搏器。
Micra起搏器，0.8cc，重20g，长25.9mm，外径为6.7mm，双极感知/起搏，通过镍钛诺钉耙固定，如下图。可用于临床诊断、VVIR起搏和右室夺获管理。可放置于右室心尖、间隔中部和右室流出道。
发表于《NEJM》的研究表明，该装置植入成功率为99.2%（/）；手术中位时间为28min；6个月内并发症发生率为4%，包括穿孔（1.6%）和血管通路并发症（0.7%）。其起搏阈值较低且稳定，预计电池寿命可达12.5年。
Nanostim起搏器，1cc，重2g，长4.2cm，可用于VVIR单腔频率适应性起搏，如下图。年，该装置首次应用于人体，目前仍在进一步验证中。
此外，自无导线起搏器概念出现40年以来，该技术一直在进步，我们期待着双腔无导线起搏器、无导线ICD以及CRT系统的实现，进一步造福患者。心在线专业平台专家打造编辑郭雪梅┆美编柴明霞┆制版刘倩
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