作者：首都医科医院贾朝旭马长生
回首年，心律失常领域精彩纷呈，成果颇多，涌现了一批高质量研究，为优化心律失常疾病的治疗提供更多循证证据。年即将进入尾声，医心特邀首都医科医院马长生教授盘点了今年在心房颤动（房颤）的治疗、室上性心动过速及室性心律失常的管理以及心律失常的器械治疗方面的进展。
一、心房颤动房颤的抗栓治疗与卒中预防随着直接口服抗凝剂（DOAC）循证证据的不断积累，其在房颤患者卒中预防中的地位日渐稳固，目前欧美指南均一致建议房颤患者抗凝治疗优先推荐DOAC。而关于特殊人群的抗栓治疗目前仍存争议，尤其是房颤合并冠心病患者，这也是目前房颤抗栓治疗领域的研究热点。年关于冠心病合并房颤抗栓治疗的相关研究为此领域提供了进一步的循证证据。备受瞩目的AUGUSTUS研究是迄今为止房颤合并冠心病抗栓治疗领域中最大规模的研究，旨在探讨标准剂量的阿哌沙班+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗方案与华法林+P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林的三联抗栓治疗方案的安全性。采用2×2析因设计，纳入了来自33个国家的例近期发生急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，入组后患者首先被随机分入阿哌沙班组或华法林组，后每组患者再随机分入阿司匹林或安慰剂组。随访6个月结果显示，阿哌沙班组主要终点事件（出血）发生率（10.5%）明显低于华法林组（14.7%）（风险比
=0.69，95%可信区间[CI]:0.58-0.81），达到预设的非劣效性（P＜0.）和优效性标准（P＜0.）。阿哌沙班组患者的死亡率和住院率也低于华法林组（23.5%比27.4%，HR=0.83，95%CI:0.74-0.93，P=0.），缺血事件组间没有统计学差异，而阿哌沙班组卒中事件率明显较华法林组更低。该研究提示DOAC联合P2Y12受体拮抗剂双联抗栓治疗能明显降低房颤合并冠心病患者的出血风险且不增加血栓事件。但该研究尚存在一定局限性，如并未统一P2Y12受体拮抗剂的种类，大部分患者使用了氯吡格雷，而替格瑞洛占比较低；此外，该研究随访时间仅6个月，之后抗栓治疗方案的安全性与有效性仍需进一步的随访结果提供依据。另一项名为ENTRUST-AFPCI的非劣效性设计随机对照研究也为房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案提供了一定证据。该研究纳入了名因稳定型冠心病或急性冠脉综合征成功接受PCI治疗的房颤患者，旨在比较艾多沙班+P2Y12受体拮抗剂双联抗栓方案与华法林+P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联抗栓方案的安全性。随访12个月结果显示，在主要安全性终点（12个月内大出血或临床相关的非大出血）方面，艾多沙班组不劣于三联治疗组。在有效性终点（心血管死亡、卒中、体循环栓塞事件、心肌梗死或者明确的支架内血栓形成）方面，艾多沙班组和三联抗栓治疗组则无显著差别。这也提示对于PCI术后的房颤患者采用艾多沙班联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓方案的可行性。此外，除了常用的抗凝药物治疗外，左心耳封堵术也在房颤患者卒中预防中起到一定作用，目前指南推荐对于卒中高危但长期抗凝存在禁忌的患者可考虑行左心耳封堵术（LAAC）。既往与LAAC相关的RCT研究仅有PROTECT-AF和PREVAIL带来的WATCHMAN左心耳封堵器与华法林的对照结果，缺少LAAC与DOAC的比较，而在年ESC年会上发布的PRAGUE-17随机对照研究的结果填补了该领域的空白。该研究纳入了例房颤患者，随机分配至LAAC与DOAC组，平均随访20.8个月显示，在主要复合终点（卒中/TIA；系统性栓塞；临床相关出血；心血管死亡；围术期/器械相关并发症）方面，LAAC不劣于DOAC（HR=0.84；95%CI:0.53-1.31，非劣效性P=0.），但该研究的非劣效检验边界值过宽（5%）这让其结论存在争议。而另一种采用经皮颈动脉置入线圈过滤器的方法或可为房颤患者的卒中预防提供新的思路。一项名为CAPTURE的非随机临床试验中，纳入了25例卒中高风险且无法抗凝的房颤患者，在双侧颈总动脉置入新型线圈过滤器，置入成功率92%，随访6个月，未观察到原位血栓形成，其中4例患者的线圈捕获到了血栓，提示了这种卒中预防新方法的可行性，但该研究为观察性研究且样本量较小，未来仍需在大型前瞻性的随机对照试验中证实其结果。房颤的导管消融去年公布的CABANA研究结果引起了业内的广泛讨论，今年其亚组分析结果表明，与接受药物治疗的患者相比，导管消融治疗可显著降低所有年龄组患者房颤复发的风险，其中65岁以下患者行导管消融治疗的获益可能最大，全因死亡风险下降59%。对于房颤合并心衰的患者行导管消融治疗的获益已有CASTLE-AF随机对照研究提供证据支持，而一项纳入包含CASTLE-AF以及CABANA心衰亚组的共11项随机对照研究的荟萃分析也显示，导管消融可改善房颤合并心衰患者的预后，使再住院风险降低56%，全因死亡风险降低49%。而正在进行的RAFT-AF和EAST随机对照试验也将为导管消融是否可改善房颤患者预后提供更多的证据，让我们静待其结果的发布。此外，脉冲电场消融（PFA）新技术为房颤消融开辟了新的方向，该技术是应用高频电脉冲使细胞膜出现纳米级微孔，导致细胞的死亡。该方法组织选择性高，优先破坏心肌细胞，减少周围组织损伤，具有良好的安全性。源自IMPULSE和PEFCAT研究显示，81例阵发性房颤采用脉冲电场消融，手术结束时实现%肺静脉隔离，随访4个月，仅1例心脏压塞，无其他并发症包括卒中、膈神经损伤、肺静脉狭窄或左心房-食管瘘的发生，随访1年结果显示87.4%的患者维持窦律。这项研究结果为PFA在房颤患者中的应用提供了参考依据，但由于该研究样本量较小，且为观察性研究，未来仍需更大规模的随机对照试验来提供更多的证据支持。房颤筛查
今年多项关于可穿戴式心电监测设备用于房颤筛查的研究结果逐一公布，包括AppleHEART以及HUAWEIHEART研究，均显示基于智能设备的房颤筛查手段具有较高的准确率（约84%-92%），这类技术将有助于房颤的早期诊断及早期干预，从而可能降低房颤患者的卒中致残率、致死率，改善患者的生活质量。
二、室上性心动过速与室性心律失常今年ESC颁布了新版的室上性心动过速（室上速）管理指南，为各类室上性心律失常患者的管理提供了详尽的指导与推荐。针对心房扑动（房扑）的抗凝治疗问题，该指南推荐若患者同时伴有房颤则抗凝策略应等同于房颤，而单纯房扑患者也应考虑抗凝，但何时启动抗凝治疗仍是一个待解决的问题。而对于房扑的急性期转复治疗药物的选择，指南则表明不推荐使用普罗帕酮或氟卡尼。关于无症状预激患者的管理，指南也给出了针对性的建议。该指南推荐对于从事高危行业及竞技运动的无症状预激患者进行电生理检查以进行危险分层，若结果提示高危，则推荐行导管消融治疗。同时，若因旁路导致左室功能不全，也推荐行消融治疗。此外，针对妊娠期心律失常的管理，该指南首次强调应尽量避免在妊娠前3个月应用任何抗心律失常药物，若血流动力学不稳定则首选电复律治疗。而随着三维电解剖标测系统及心腔内超声的普及，导管消融的放射性暴露问题已得到良好解决，其在妊娠期心律失常管理中的地位也将随着证据的不断积累逐渐得到肯定。既往研究表明，绝大多数的心源性猝死由恶性室性心律失常所致，而心脏交感神经的过度激活在恶性室性心律失常的发生中起着关键的作用，近来关于神经调节技术（如神经切除术、无线光遗传学技术调控技术）在治疗室性心律失常方面研究日渐增多，为临床防治恶性室性心律失常及猝死提供了新的思路和选择。此外，导管技术也在不断革新，今年HRS年会上报道了一种兼具标测与消融功能的新型导管——Sphere9，其可大幅度提高消融损伤的深度和面积，且无气爆和血栓风险，未来或可成为室速消融的“利器”。三、心律失常的器械治疗全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）开创了心源性猝死预防的新领域，今年备受
