心律失常CardiacArrhythm [复制链接]

：定义最为重要

窦性心律：①窦性p波，是指在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，aVR导联倒置②频率60～次③PR间期0.12~0.20s。

一、窦性心动过速：（HR＞bpm）

一过性多无明显的临床意义，如情绪激动的健康人或者甲亢、严重贫血或者药物等都可以造成。治疗主要针对病因和诱因，严重心动过速引起血流动力学改变可以酌情使用II类或者非二氢吡啶类IV类。

二、窦性心动过缓（HR＜60bpm）

窦缓常合并窦不齐（窦缓才能使在同一导联描记的心电图上，最长的P-P间期与最短的P-P间期之差超过0.12s，若为窦速，则本身的P-P间期就缩短，则差值多减少）。治疗原则同窦速，多使用阿托品或者异丙肾，严重可以考虑心脏起搏器。

三、窦性停搏：（ECG表现为在长PP间期内无p波或者同时无p波和QRS波，并且长PP间期和短PP间期无倍数关系。）

长时间窦停可以产生逸搏和逸搏心率，若长时间无逸搏心率的代替控制心室，则会出现阿斯综合征。治疗参见病窦。

四、窦房阻滞：仔细分析书上的心电图的阶梯分析法（PP间期进行性缩短直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍或者为整数倍关系，莫氏I型和II型）

莫氏Ⅰ型（文氏）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍

莫氏Ⅱ型阻滞：长PP间期为基本PP间期的整倍数，可出现逸搏或逸搏心律

五、病窦：窦房结病变，产生多种心律失常的综合表现，可在不同时间出现一种以上的心律失常

ECG表现：①持续而显著的窦缓（HR＜50bpm）且并非完全由于药物引起的；②窦停或者SAB；③SAB或者AVB同时存在；④快慢综合征交替发作。

无症状不需治疗，严重可以考虑起搏器治疗等。

一、房早：冲动形成部位的异常，主动性心律失常（激动起源于SAN以外的心房某部位）

几种常见房早ECG：①房早未下传：太早的房早，甚至可能叠加于T波上，房室结尚处于不应期；②房早且PR间期延长；③房早且PR间期正常；④房早伴室内差传（除了P波异常，QRS波也宽大畸形）

完全性代偿间歇和不完全性代偿间歇（房早是否对SAN除极产生影响）

治疗：病因和诱因，有症状治疗

二、房性心动过速

ECG表现：①房率通常为～次；②P波形态与窦性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联常直立；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型AVB，2:1房室传导常见；④P波之间的等电线仍存在(心扑时消失)；⑤刺激迷走不能终止仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速

分型：自律性房速、折返性、多源性

治疗：病因诱因、有症状治疗、房速通常伴有AVB，所以心室率多不快，血流动力学改变不大，因而无需紧急处理。假如心室率＞bpm、由洋地*中*所致、或临床出现严重CHF或休克应予以紧急处理。

①洋地*中*：停药、血钾低者补充血钾（监测血钾，防止高钾血症）、已经高血钾者可以利多卡因、苯妥英钠、βRB；②非洋地*中*：病因和诱因、洋地*或者II类IV类减慢心室率、仍未复率可以加用IaIcIII类药、严重者考虑介入或者手术。

三、心房扑动atrialflutter

ECG特点：

①锯齿状扑动波（F波），等电线消失，房率通常为～次

②室率规则或不规则（取决于房室传导比率是否恒定）

③QRS波群形态正常，出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常

治疗（主要根据心室率是否快且对于血流动力学是否产生影响）：

①病因和诱因

②洋地*或者II类或者IV类控制心室率（注意是否有洋地*使用禁忌症，如肥厚梗阻性心肌病、严重低血钾）。洋地*在心衰章节将详细讲解。

③Ia、Ic、III类复率并防止复发或者电复律（掌握适应症很重要，如，已经是使用洋地*不要使用电复律；三类复率的药物使用前需要②减慢心室率，因为减慢心房率的时候会增加房室传导比率，比如由2:1传导变为1：1传导，反而加快心室率；其中胺碘酮的致心律失常作用最小，推荐）

④手术、介入（射频消融）

四、心房颤动atrialfibrillation（★★★★★）

临床表现：

1、心输出量减少：取决于心室率（也就是心房率和房室传导比率）＞bpm，患者可出现心绞痛或者充血性心衰。不管心室射血情况，房颤时心房有效射血都是减少的，总体CO较少25%甚至更多。

2、并发体循环栓塞：心血管三大栓塞（房颤、心梗和心瓣膜病）；

3、S1变化、心律极不规则、脉搏短绌（脉率＜心率，心脏有效射血功能丧失）。

ECG：①P波消失，代以频率—次／分的f波；

②心室率极不规则；

③QRS波群形态通常正常，心室率过快可发生室内差异性传导。

治疗：要点是控制心室率、复率、预防栓塞

（一）急性房颤：初次发作的且在24——48小时以内，多可自行终止。严重者可治疗

1、病因诱因

2、控制心室率：洋地*或II类或IV类（单用或者联用），目标为安静状态HR60~80bpm、稍微运动＜bpm。注意事项：①心衰和低血压禁用II类和IV类；②预激合并房颤禁用洋地*、βRB、CCB；③急性心力衰竭或血压下降明显立即电复律；④III类首选

3、复率：药物复率（Ia、Ic、III类）；电复律

（二）慢性房颤

慢性心房颤动

阵发性房颤

常能自行终止，急性发作的处理如急性心房颤动。当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮

持续性房颤

不能自发转复，但应给一次复律机会。可选胺碘酮(mg／d)，或者普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔中的一种，如选电复律，应在复律前几天给予抗心律失药，预防复律后复发，部分患者可能在用药后复律。

永久性房颤

控制室率。首选地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用

（三）预防栓塞事件

慢性房颤预防栓塞并发症

指征

栓塞史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病中的任一种，应长期抗凝

华法林

首选使凝血酶原时间国际正常化比值(INR)维持在2~3之间，能安全而有效预防脑卒中发生

阿司匹林

不适宜用华法林、或无以上危险因素者，每日mg

复律前抗凝

房颤持续2天，应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律用肝素静注

一、房室交界区早搏

ECG：逆行P波和正常的QRS波。P波和QRS波在相同起源的早搏是固定关系，但是对于所有人来说P波和QRS波是没有固定关系的，取决于房室交界区的冲动向心房和心室传导的快慢。（完全性和不完全性的代偿间歇）

二、房室交界区逸搏和逸搏心率

SAN对于房室交界区的潜在起搏点压制不够，自主节律主导并且控制心室，多见于严重窦缓、严重传导阻滞等。

ECG：心室率HR40~60bpm；长PP间期（窦缓形成的逸搏或者逸搏心率）后单独出现QRS波（形态多正常）、无P波（多见，不可逆传）；有时可见单独的心房活动，即有方式分离（严重传导阻滞出现的逸搏或逸搏心率）。

三、非阵发性房室交界区性心动过速

房室交界区自律性提高或者触发相关

心动过速发生和终止时的心率都是逐渐变化的

四、与房室交界区相关的折返性心动过速（★★★）（阵发性室上性心动过速、室上速、PVST）：

包括利用隐匿房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速，但是利用房室旁路顺传而通过房室结区逆传的则称为预激综合征。最常见的PVST为AVNRT（房室结内折返性心动过速）。表现为突发突止。心率绝对规则

ECG：

①心率～次／分钟，节律规则

②QRS波群形态与时限均正常（QRS波群形态异常见于室内差传导或原来存在束支传导阻滞时）

③P波为逆行型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系

④起始突然，常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作

心电生理检查：房室结双径路（见心律失常概述的发生机制的折返部分图）

治疗：

急性发作

刺激迷走神经

患者血压与心功能良好

腺苷:首选6~12mg快速静注

半衰期短于6秒

钙通道阻滞剂：腺苷无效改静注维拉帕米，首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg

心力衰竭、低血压、宽QRS波心动过速未明确室上速诊断，不用

洋地*：毛花甙丙0.4～0.8mg静注，以后每2～4小时0.2～0.4mg，24h1.6mg

应用较少，心功不全仍首选

β受体阻滞剂:普萘洛尔(开始0．25～0．5mg静注，按需要可增至1.0mg)短效β艾司洛尔50~μg／(kg·min)更好

应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者

普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮

疗效、起效、安全性均不及腺苷与维拉帕米，不常规应用

合并低血压可用苯福林、甲氧明、间羟胺

老年患者、高血压、AMI禁忌

直流电复律严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭立即电复律，急性发作药物无效应电复律

已应用洋地*者不应接受电复律治疗。不适宜电复律者，可用静脉心房或心室起搏，或食管心房起搏

预防复发

是否需要

洋地*、长效CCBs、β受体阻滞剂

其他

抗心动过速功能的起搏器

导管消融技术

五、预激综合征：（★★★）又称Wolff-Parkinson-White综合(WPW综合征)，指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作

病理解剖：

临床表现：

①预激本身不引起症状，发生心动过速才有心悸等；

②具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8％，并随年龄增长而增加。其中80％为房室折返性心动过速，15％～30％为房颤，5％为房扑；

③频率过快的心动过速，特别是持续发作的房颤，可导致充血性心力衰竭、低血压甚至死亡。

ECG：

典型预激的心电图表现

delta波出现

QRS波群起始部分粗钝(称delta波)，先激动的心房，终末部分正常

PR间期縮短

窦性心搏的PR间期短于0.12s

QRS增宽

某些导联之QRS波群超过0.12s

继发性ST~T改变

ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反

A型

心前区导联QRS波群均向上，预激在左室或右室后底部

B型

心前区导联V1导联QRS波群向下，V5、V6导联向上，预激在右室前侧壁

发作心动过速的类型和特点

正向房室折返性心动过速。现与利用“隐匿性”房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同，QRS波群形态与时限正常

逆向房室折返性心动过速。QRS波群增宽、畸形，应与室速鉴别

房颤、房扑时若冲动循旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动，发生低血压、晕厥与猝死

治疗：

预激综合征的治疗与预防

无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微：无需给予治疗

正向房室折返性心动过速

迷走神经刺激无效。首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，无效时改用普萘洛尔

这些药物均选择性作用于房室结，对旁路无直接影响

不用洋地*

缩短旁路不应期使心室率加快

ⅠC类或Ⅲ类药索他洛尔与胺碘酮

同时作用于房室结与旁路(延长旁路不应期)

预激+房扑或房颤

普鲁卡因胺+普萘洛尔合用

延长房室旁路与房室结不应期

预激+房扑、房颤，伴晕厥或低血压

立即电复律

预激+房扑或房颤不能用的药物

静注利多卡因，维拉帕米

加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。快室率的房颤静注维拉帕米可能会诱发室颤

药物预防

奎尼丁+普萘洛尔、普鲁卡因胺+维拉帕米。此外，ⅠC类药物、胺碘酮或索他洛尔延长房室旁路与房室结的不应期，能有效预防心动过速复发

应选用两种药物同时抑制折返回路的前向与逆向传导

外科手术或消融

①心动过速发作频繁、药物未能加以充分控制者；

②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快者；

③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者；

④心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于ms，因药物通常无效，亦应考虑手术或消融治疗。