循环系统慢性心力衰竭课程 [复制链接]

今日精选语句：相信你自己！相信你的能力！如果你对自己的能力没有谦虚而合理的信心，你就不能够成功或快乐。——诺曼·文森特·皮尔

循环系统--慢性心力衰竭课程

一、流行病学及临床表现

（一）左心衰竭

1.症状

肺循环淤血：

（1）呼吸困难

①劳力性呼吸困难

②端坐呼吸

③夜间阵发性呼吸困难

④急性肺水肿

（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血心排血量降低，器官、组织灌注不足：

（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌

（4）少尿及肾功能损害症状

2.体征

（1）肺部湿性啰音

（2）心脏体征

基础心脏病的固有体征

心脏扩大

相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音

肺动脉瓣区第二心音亢进

舒张期奔马律

（二）右心衰竭

体循环淤血

1.症状

（1）消化道症状

腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

（2）劳力性呼吸困难

2.体征

（1）水肿

低垂部位对称性凹陷性水肿

胸腔积液

（2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性

（3）肝脏肿大

（4）心脏体征

二、分期与分级

（一）心力衰竭分期

A期：前心衰阶段

仅有心衰高危因素

B期：前临床心衰阶段

出现结构改变，无临床症状

C期：临床心衰阶段

出现临床症状

D期：难治性终末期心衰阶段

内科治疗后休息时仍有症状

（二）心力衰竭分级

1.NYHA心功能分级

Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状

Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

2.6分钟步行试验

＜m重度心衰

～m中度心衰

＞m轻度心衰

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.利钠肽

2.肌钙蛋白

3.常规检验

（二）心电图

无特异性表现，可辅助鉴别病因

（三）影像学检查

超声心动图：最主要

2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血

3.心脏磁共振（CMR）

4.冠状动脉造影

5.放射性核素检查

（四）有创性血流动力学检查

Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）

PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理

（五）心-肺运动试验

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

病因学诊断

心功能评价

预后评价

（二）鉴别诊断

五、治疗

治疗目标

防止和延缓心力衰竭的发生发展

缓解临床症状，提高生活质量

改善长期预后，降低病死率与住院率

治疗原则

综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑

（一）一般治疗

1.生活方式管理

患者教育，体重管理，饮食管理

2.休息与活动

3.病因治疗

病因治疗和消除诱因

体重增加往往早于显性水肿！

4.正性肌力药

（1）洋地*类药物：

机制：抑制Na+-K+-ATP酶

正性肌力作用

抑制心脏传导系统

迷走神经兴奋作用

作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌

临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭

洋地*中*：

临床表现：

胃肠道以及神经系统症状

各类心律失常

室性期前收缩常见

快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现

心电图ST-T“鱼钩”样改变

处理：

立即停药

低钾者静脉补钾

心律失常

快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品

电复律一般禁用，因易致心室颤动

（2）非洋地*类正性肌力药

短期应用，不改善长期预后

①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺

多巴胺：

小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管

中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动力学异常

大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷

②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农

5.伊伐布雷定

伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期

（三）非药物治疗

心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）

植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）

左室辅助装置（leftventricularassistantdevice，LVAD）

心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法

（四）HFpEF的治疗

积极寻找并治疗基础病因

降低肺静脉压

β受体拮抗剂

钙通道阻滞剂

ACEI/ARB

尽量维持窦性心律

在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物