白癜风医院排名 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/131229/4319047.html本文作者：蒋龙元，唐柚青，李奇林，卢建华，秦伟毅，林珮仪，方向韶，唐绍辉，冯晓薇，何秀光，戴惠华，管癸芬，梁子敬
院前医疗急救是由急救中心（站）和承担院前医医院（医院）按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
呼吸系统疾病是院前医疗急救的常见病。近年来，呼吸系统疾病一直是急诊疾病谱前五种(创伤、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统)之一，院前急诊疾病谱构成与之接近。一项例广州市院前急救老年人群疾病谱分析显示，呼吸系统疾病在老年人“”急救疾病谱中排名第3位。广州市呼吸系统急症在所有院前急救疾病的类型中占比约7.22%。
雾化吸入疗法是呼吸系统疾病治疗的基础，有驱动动力使得吸入药物能够迅速、顺利进入气道，到达局部作用点并快速起效，具有无创伤、痛苦小以及操作方便、效果显著等优点，符合院前急救的快速、方便的原则，尤其适用于因呼吸系统疾病病情危重、使用其它吸入装置存在困难的院前急救患者。
雾化吸入疗法临床上在儿童和成人适应症广泛，疗效明确且不良反应少，包括：哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性喉梗阻、呼吸窘迫综合症、急性呼吸衰竭、吸入性肺损伤、辅助通气、气管插管拔管后等。研究证明，雾化吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素相比，疗效相同，不良反应更少。雾化吸入疗法在院内医疗急诊已经普及应用，但在院前急救处理中尚未充分开展。为规范院前急救雾化吸入治疗的应用，急诊领域专家多次协商、讨论，共同制定院前急救雾化治疗流程（见图1），希望能为院前急救医护人员提供实践指导，使院前急救患者能有所获益。
注：a，推荐雾化时间为15min，若返回院内雾化治疗尚未结束，可院内继续进行；b，建议使用ICS布地奈德+/-SABA特步他林或沙丁胺醇；吸入糖皮质激素；SABA短效β2受体激动剂
图1院前急救治疗雾化流程
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接诊前评估
急救中心工作人员接收到急救电话后，对患者疾病史、发病情况及目前情况等做简单询问。医护人员出车时需了解上述信息，必要时电话联系患者或患者家属进一步沟通。
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现场救治
1治疗前评估
医护人员到达现场及将患者转移至救护车后，分别对患者进行评估。
1评估患者生命征和意识状态
评估患者生命体征不稳定者，如存在无呼吸、呼吸异常或无大动脉搏动等，先稳定生命体征，采取心肺复苏、气管插管、机械通气等高级生命支持。待生命体征稳定后行其他治疗。如果根据患者病情，迫切需要行雾化治疗，可考虑同时进行。
评估患者意识状态，存在意识障碍，需考虑患者对雾化治疗的配合度。
2适应症
患者症状或体征提示气道高反应，建议行雾化治疗：
①有呼吸困难、咳嗽、咳痰或胸闷等呼吸系统症状；
②查体示口唇紫绀、呼吸急促、三凹症或肺部听诊示干湿性啰音（特别是哮鸣音）等异常体征。
3禁忌症
以往使用同种或同类雾化药物出现过敏反应，不建议使用此药物进行雾化治疗。
4注意事项：
外伤或异物吸入引起呼吸系统症状或体征，处理外伤或异物吸入，一般情况下不需雾化治疗。
应特别重视患者基础性疾病用药与雾化药物的禁忌。
严重的心血管疾病（例如：缺血性心脏病、快速性心律失常或重度心力衰竭）、心率或脉搏次/min、未控制的甲状腺*症，不建议使用短效β2受体激动剂（short-actingbeta2-agonist，SABA）（参考硫酸特步他林雾化液说明书和硫酸沙丁胺醇吸入用溶液说明书）。
2开出医嘱
医生综合判断患者需行雾化治疗，开处雾化治疗处方。常规建议使用吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroid，ICS)[如布地奈德2mg（4ml）1次]+/-SABA[如特步他林5mg（2ml）1次或沙丁胺醇2.5mg（2.5ml）1次]。
3雾化准备
1保持呼吸道通畅：
观察呼吸道内是否有分泌物。意识清醒且呼吸道痰液较多者，协助咳嗽促排，意识不清者行人工吸痰。
2患者宣教
患者宣教可分段进行，雾化治疗前对治疗目的及操作步骤做简单介绍，消除患者的紧张情绪。雾化治疗过程中指导患者采用慢而深的呼吸，尽量通过口腔吸入，鼻腔呼出。治疗结束后建议患者漱口，使用面罩者建议擦面。
3取合适体位
意识清醒者建议半卧位或坐位，意识模糊或咳嗽无力者建议侧卧位，床头抬高30°，铺治疗巾于患者颌下。
4准备物品（见图2）和加药：
图2雾化准备物品
低氧血症或缺氧明显的患者，若条件允许，推荐行氧气驱动雾化，氧气驱动雾化期间，一般不需额外吸氧。物品准备完毕后将雾化药液加入雾化杯中，容量推荐在4-6ml。
5连接管路
连接空气压缩雾化器或氧气瓶，连接管路、雾化器、口含器或面罩；震动筛网式雾化器上安装面罩或口含器（见图3）。
图3连接管路示意图
6开始雾化治疗
使用空气压缩雾化或震动筛网式雾化器者，开启雾化，使用氧气驱动雾化者，打开氧气，调节氧气流量（常用6~8L/min），观察有雾化药液成雾状喷出（见图4）。机械通气联合雾化治疗，需要了解呼吸机是否带雾化功能，并在雾化治疗过程中调整呼吸机性能相关参数。
图4氧气驱动雾化装置
7使用口含器或面罩
协助患者有效含住口含器或戴上面罩，嘱患者配合吸入雾化药物。意识不清、病情重或配合程度差的患者，使用面罩。意识清醒、配合程度较好的患者，使用口含器。
4雾化治疗
若患者已开展家庭雾化，根据患者情况可考虑先在患者家里进行雾化治疗后再将患者转移至救护车。雾化治疗建议为15min，期间密切观察患者情况。
若救护车返回院内时，雾化治疗尚未完成，使用便携网孔式雾化器或连接救护车上便携式氧气瓶，继续雾化治疗。使用空气压缩雾化者，先暂停，携带雾化杯返回院内继续雾化治疗。
5治疗后评估
1疗效评估：
建议从雾化开始的0、5、10、30分钟评估疗效：
（1）好转：
①原有呼吸系统症状消失或改善，无新出现的呼吸系统症状；
②查体示原有的异常体征较前改善，如肺部听诊示哮鸣音减少，无新出现的异常体征；
③监护提示呼吸频率、心率或脉搏趋于正常，SpO2回升。
（2）无变化：
①原有呼吸系统症状无改变，无新出现的异常体征；
②查体示原有的异常体征无改变，无新出现的异常体征；
③监护提示呼吸频率、SpO2、心率或脉搏改善不明显或变化趋势不一致。
（3）加重：
①原有呼吸系统症状较前加重，或出现新症状；
②查体示原有的异常体征加重或出现新的异常体征；
③监护提示呼吸频率、SpO2、心率或脉搏趋于异常。
2.5.2药物不良反应观察及处置（见表1）
表1雾化治疗后药物不良反应观察及处置
在雾化治疗开始后需观察有无药物不良反应发生，经雾化联合其他治疗措施处理后评估为无变化，需分析原因，必要时再行雾化治疗1次，尽快安全转运回院。若经雾化治疗后好转，院内须继续强化雾化治疗，建议使用布地奈德2mg（4ml）+/-特步他林5mg（2ml）雾化，每20分钟1次至患者病情明显缓解，总数不超过3次；若病情无明显缓解，需分析原因，再做下一步治疗。雾化治疗有效者可考虑继续使用布地奈德2mg（4ml）+/-特步他林5mg（2ml）1天3次，规律使用5-7d，后续根据病情需要，可考虑长期进行家庭雾化治疗或其他药物治疗。
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设备配置要求
1雾化药物
①ICS：推荐吸入用布地奈德混悬液1mg（2ml）4支；
②SABA：推荐硫酸特步他林雾化液5mg（2ml）2支或硫酸沙丁胺醇吸入用溶液2.5mg（2.5ml）2支。
2设备耗材
①空气压缩雾化和电源插座、氧气瓶或震动筛网式雾化器；
②口含器和面罩；
③雾化杯和连接管路（使用震动筛网式雾化器不需配备）
以上雾化药品及设备耗材，建议统一放置，方便使用（见图5）。
图5救护车及雾化器参考放置位置
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