(四)肾结石的治疗
1.非手术治疗适应证:①无症状、无梗阻的肾盏结石、憩室结石、髓质海绵肾患者:②结石导致患者肾无功能、无症状、对側肾功能正常的患者;③存在体外冲击波碎石及各种手术禁忌证的患者。非手术治疗的策略是纠正结石的易发因素,根据24小时尿成分分析及血生化检查,调整饮食结构和饮水习惯:;控制BMI低于25kg/㎡;使24小时尿量维持在以上；对于高尿钙患者,限盐,保证每日钙摄入量mg,少食富含草酸的食物:适当运动。
非手术治疗前,告知患者疾病进展的风险,并需定期复查。如果出现症状,或结石增大、造成梗阻,则需采取外科治疗措施。
2.药物治疗
(1)口服药物治疗
①尿酸结石药物治疗:高尿酸血症者对于纯尿酸结石,保持24小时尿量ml以上;口服别嘌呤醇mg,每日2~3次,24小时尿酸排泄总量低于4mmol;碱化尿液:口服枸櫞酸氢钾钠(友来特)2~3mmol(2.5g),每日3次,或者枸櫞酸钾6~10mmol(2~3g),每日2~3次,使尿pH达到6.8~7.2。对高钾血症者,可选择碳酸氢钠或枸櫞酸钠。
②胱氨酸结石药物治疗:保持24小时尿量ml以上;口服枸櫞酸氢钾钠(友来特)或碳酸氢钠,维持尿液pH7.5以上。尿朓氨酸排泄高于3mmol./24h时,可应用硫普罗宁或卡托普利。
③感染性结石药物治疗:根据尿培养药敏试验结果,选择敏感抗生素;酸化尿液:口服氯化铵1g,每日2~3次,或甲硫氨酸mg,每日2~3次;对于严重感染者,使用尿酶抑制剂,乙酰羟肟酸mg,每日2次,3~4周,如患者耐受,可剂量增加到mg,每日3次。
(2)经皮肾通道药物溶石治疗:由于各种微创取石技术的普及和提高,肾结石外科治疗的无石率已大大提高,经皮肾通道药物溶石已经较少采用。
3.体外冲击波碎石术
(1)概述:体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎,继而将其排出体外达到治疗目的的治疗方法。
(2)适应证、禁忌证及影响疗效的因素
1)适应证:①直径20mm的肾孟内结石或肾上、中盏结石;(②肾下盏结石小于10mm可以首选ESWL;10~20mm,排除ESWL的不利因素如小角度的漏斗型肾孟角、狭长的低位肾盏颈、狭小的斗型肾盂、皮肤-结石距离过长等后,可首选ESWL。③直径20mm但≤30mm,或表面积mm2的部分鹿角形结石,可选择ESWL(部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外);④对于其他的复杂性鹿角形肾结石,不推荐单用ESWL。
2)禁忌证
①妊娠(绝对禁忌证):②凝血功能障碍:③尿路感染;④结石远端解剖性梗阻:5结石附近动脉瘤;⑥严重心肺疾病或糖尿病;⑦传染病活动期
严重骨骼畸形或重度肥胖;⑨肾功能不全。
3)影响疗效的因素
①结石因素:尿酸及磷酸镁铵结石密度低,较疏松,相对易被击碎,而羟基磷、胱氨酸和一水草酸钙结石则难被击碎。结石越大,需要再次治疗的可能性就越大。肾盂内结石或肾上、中盏结石ESWL的效果好于下盏结石;多发结石疗效不佳。
②患者因素:肥胖是影响ESWL疗效的重要因素。马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常及脊柱畸形会影响结石的定位和结石碎片的排出。若患者难以配合治疗,会影响ESWL的疗效。
4)注意要点
①术前检査及准备:超声、KUB、IVU是常规性检查,CT扫描、逆行性尿路造影等是可选择性检查。推荐行肠道准备。使用抗凝剂者,治疗前需停药,凝血功能正常后方可碎石。术前不推荐常规放置双J管和使用抗菌药物。若患者已留置双J管、导尿管或肾造瘘管,则需预防性使用抗菌药物。
②治疗次数及间隔时间:推荐ESWL治疗次数不超过3~5次,连续2次ESWL应间隔10~14天。
③术后处理:ESWL后肾绞痛一般用镇痛药物治疗均可缓解,包括非甾体类、阿片类、α受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂;必要时可再行ESWL治疗或腔内治疗。肾绞痛非手术治疗无效、梗阻合并感染较重者,应及时通过外科手术解决梗阻。若出现血尿,按肾脏损伤的处理原则进一步治疗。
足够的饮水量、α受体阻滞剂或钙离子通道抑制剂、口服枸橼酸氢钾钠(友来特)碱化尿液、中医中药、适度运动等对排石有一定作用。
5)常见并发症及其处理:ESWL常见并发症包括与碎石相关的并发症、感染相关并发症及冲击波损伤相关组织造成的并发症。ESWL是否会导致高血压及糖尿病,目前仍存在争议。
①碎石相关并发症:主要包括石街、残石再生长及肾绞痛等。石街的处理重在预防,关键在于严格掌握适应证;当出现梗阻、感染、肾功能受损或发热时,再次行ESWL或经皮肾穿刺造瘘术通常是最有效的,对于复杂病例可行手术治疗。对于术后残石,推荐ESWL后4周行影像学检查判断残留结石情况;对有症状的患者,应积极解除梗阻、消除症状;对于无症状残余结石,处理原则及方法与同类型原发结石相同。
②感染相关并发症:主要包括泌尿系感染、败血症、感染性休克等。合理使用抗菌药物是治疗ESWL后泌尿系感染的有效手段;合并梗阻时,应予以积极引流。当感染性休克发生时,应立即按照感染性休克处理原则处理,同时行有效尿液引流,放置双J管或经皮肾穿刺造瘘。
③冲击波损伤相关组织相关并发症:包括肾损伤、心血管不良事件、消化系统损伤等。大多数的肾包膜下、肾周血肿患者都可以采取非手术治疗,若严重肾裂伤伴肾包膜下血肿,非手术治疗效果欠佳时,可考虑行选择性动脉栓塞或外科手术治疗。ESWL后尿外渗患者,应积极解除梗阻、充分引流尿液。建议对存在明显心律失常的患者行ESWL治疗时慎重,必要时在治疗期间及治疗后进行ECG监测。消化系统损伤少见,一旦发生,以非手术治疗为主,必要时需行手术探查。
6)特殊类型肾结石的ESWL
①鹿角形肾结石:ESWL处理鹿角形结石,应严格遵照上述适应证。治疗直径2cm的鹿角形结石时,推荐治疗前常规放置双J管。
②儿童肾结石:ESWL是儿童绝大多数上尿路结石的首选治疗方法,结石清除率为79%~98%。其适应证、影响疗效的因素与成人相似;10岁以内的儿童大多需要全身麻醉或静脉麻醉。治疗实施前应排除引起结石的非代谢疾病,减少梗阻的风险,如膀胱输尿管反流、UPJ狭窄、神经源性膀胱及其他排尿困难疾病;儿童肾结石患者均需密切随访。
③孤立肾肾结石:孤立肾合并结石ESWL的治疗原则是尽量避免形成“石街”,减少术后肾绞痛发作,注意保护肾功能,一旦出现尿路梗阻,应尽早解除。
④海绵肾肾结石:ESWL治疗海绵肾肾结石是可行的方法。海绵肾行ESWL每次隔时间至少1个月;最好待完成一侧肾脏治疗后,再治疗对側肾结石,并需密切
