感谢丁香园站友
急诊狼人提供的优质病例。
曾记得国内一个比较出名的内分泌专家说，「我就没见过高渗高血糖死人的」。
这句话影响我很大，此后在内分泌两个月，确实一例都没见到因为高渗高血糖死亡的患者。
当回到急诊科，接诊了很多例，也许是因为现在糖尿病患者都注意管理血糖了，很少见到因为糖尿病高渗高血糖死亡的，所以我也一直坚持认为，高渗高血糖状态的患者只要注意，不会出现死亡。一直到3天前的夜班，遇到了一位20岁的酮症酸中*的患者，我才明白，高渗高血糖的凶险程度绝对不亚于脓*血症。「酮症酸中*死亡率还是小于高渗高血糖的，可这一例也足够让我瑟瑟发抖。」现在汇报如下：
从接夜班开始讲起......
监护室白班医生交接班说「患者男，20岁，既往胰腺炎入院治疗，这次因为酮症酸中*入院，前面已经补了mL液体，我给又下了mL，晚上你再给测个血气看看吧？」
「好的，那我20：00给测个血气」。
20：00第一张血气因为病房有抢救，我急急忙忙去了病房，在病房接手了一个患者，处理完，让研究生去测了这个酮症酸中*患者的第一张血气，血气如下：
图源：作者提供
根据血气，我能看到的：
PH7.2，PCO?18.9，HCO?-7.2，「代酸呼碱代偿，不用补充碳酸氢钠」。
酮体过高「尿酮体3+」，尿量过多导致的可能性大。
血钾3.62mmol/L、血糖7.9mmol/L「患者低血钾、低血糖」。
立即给予「5%葡萄糖mL+胰岛素8u+氯化钾15mL」给予胰岛素欠一些，升高血糖，补充氯化钾，防止低血钾。可能是由于我对酮症酸中*的严重性，认识不足，没有预测到此后的发展，可是我认为处理的，也说的过去！
当时心电监护，心率次/分、呼吸20次/分、血压/80mmhg、血氧饱和度%。
查体：嗜睡状态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
当时感觉病人还好，我就慢悠悠的「回顾病史」。现在回忆起来，自己给自己挖了个大坑！
门诊11点测过肝肾功，当时血糖13.66mmol/L、血钾3.88mmol/L、血钙1.60mmol/L、血钠mmol/L，肝功正常，凝血正常，心标及BNP正常，血气pH6.9，二氧化碳分压测不出。
门诊给予了碳酸氢钠、大量葡萄糖注射液治疗，导致了血钠浓度的下降，但是门诊的处理很优秀，患者的血糖低，医院处理后有关。
我看到的患者医院、急诊留观室、白班监护室医生处理后的，液体总入量已达mL。我看到的血气，我认为还可以，不需要特殊的处理了。我就回了休息室。接近晚10点护士反复催我，要给这个病人置个深静脉，因为液体进不去。置股静脉的时候，发现患者股静脉膨胀的不是很好。置管后我再次回到休息室。凌晨2:00第二张血气凌晨2点护士一个电话，开启了噩梦！护士：「15床，患者心率很快多，快过来。」立刻起床，到达监护室。喊醒患者，患者自诉难受。站在病床面前，心率飙升到，呼吸30次/分。立即嘱完善血气检查，深静脉补充5%葡萄糖mL+氯化钾15mL+胰岛素8U、电解质mL+15mL氯化钾、氯化钾30mL+盐水20微量泵，三个管路同时进。站在床边，感觉患者的情况在加重。走出监护室，找患者家属谈话。回到病房，看着患者，看着心电监护，和快速进入患者身体的液体。三路全有钾，每小时入钾量肯定超了很多，现在导致患者心率快的原因和导致患者心跳骤停的原因一样多。酸中*、低钾、低钙、脑水肿，都足以要他命。咋办？血气检查回来，显示pH7.02，二氧化碳分压10.3，碳酸氢根2.6，血钠，血糖13.9，血钾3.2。这！到底什么导致的患者窦性心动过速？患者的血压开始下降！当时要决定很多！是否补充碳酸氢钠成了首要决定的！在这种患者，补充碳酸氢钠要慎重，如果补碱，会加重脑水肿，具体机制是导致中枢反常性酸中*，患者昏睡状态可能也会加重，但不补充患者心率失常会要他的命。我第一时间决定，两个通路全开，立即快速补液，把血压提起来。患者年轻，确实身体好，配合着输液，血压立即升高到/80，也感谢我提前做了深静脉。那现在需要补充碳酸氢钠吗？患者心率快，很有可能是因为酸中*导致，补液后患者心率没有下降，一直维持在以上。患者酸中*的病因是酮体，让我快速降低酮体不可能。患者实际碳酸氢根及二氧化碳分压低，支持补充小苏达，并且患者血钠低，也支持补充。但是会导致低钾加重，我不管，必须补，不是他好，就是他走！嘱给予碳酸氢钠静滴。就站在患者面前，看着患者的心率随着碳酸氢钠的进入，患者心率降低下来！静滴完mL，患者心率下降到。
图源：作者提供
嘱继续静滴碳酸氢钠。mL碳酸氢钠，我感觉静滴了好漫长的时间，静滴后患者心率稳定在左右！一直听说酸中*会引起心律失常，这是第一次。面对这个情况，真的要牺牲一下中枢，并且要在补充足够的钾的条件下。患者心率恢复到，接班时的心率，可能是由于补液量不足导致的！就这样吧，继续补液，不会突然猝死了！凌晨5：00第三张血气复测血气
血钾3.2、PH7.25，二氧化碳分压13.7，血钙1.04，血糖14.9，碳酸氢根5.9。
患者意识明显转清，我问「感觉怎么样？」「感觉挺好！」再次看时间，已经五点多。抢救了接近2.5小时。走出监护室，面对患者的父母，我说了一句，「患者情况挺重！现在还行。」转身离开！我的天，以后谁也不可以说，「糖尿病高渗高血糖不会死人」！！！！最后，护士汇报，患者补充了mL，出量5mL，夜间补了这么多，液体竟然还是负的，这！他有这么多酮体需要排出！！立即给予继续大量补液，补充高糖及胰岛素！！！急诊科的夜班，总是这么的惊心动魄，但是我不想抢救这种年轻人第二次，感觉身体有点发抖。问题来了：到底该怎么确定，何时补充碳酸氢钠？点击「阅读原文」看看同行们如何分析的。文中图片及题图来源：作者提供医院王晓婷主治医师的审核??点击下方「阅读原文」
