北京中科白癜风医院公益抗白 http://m.39.net/pf/a_5972919.html声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+DrKing道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，DrKing道金医学不负任何责任。
本期主持：佟铁医院
患者中年男性，以“突发心前区疼痛16小时”为主诉入院。
现病史：患者16小时前无诱因突发心前区疼痛，疼痛性质为闷痛，范围约手掌大小，无肩背放散痛，当时未予重视，但症状持续未缓解。家属发现后，携患者前往我院急诊，查心电图提示1度房室传导阻滞，Ⅰ、aVl导联ST-T下移明显，且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段0.01mv上移伴T波高尖对称。肌钙蛋白I未见异常，肌钙蛋白T提示比正常值上限略有升高，proBNP正常。考虑急性冠脉综合征可能性大，予阿司匹林mg、替格瑞洛mg立即嚼服，硝酸甘油扩冠治疗，建议住院治疗，家属表示犹豫。
今晨复查心电图及心肌损伤，考虑急性下壁、正后壁心肌梗死，建议家属住院造影及介入治疗。遂以“冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死”为诊断收入院，通知上级主任医师，行急诊绿色通道冠脉造影及介入治疗。病来无发热，无恶心、呕吐，咳嗽无咳痰，无盗汗、乏力，气短，食欲睡眠尚可，二便正常，近期体重无变化。
既往史：年因车祸导致右锁骨骨折，于沈阳八院行外科手术钢板支撑手术治疗。
否认肝炎结核病史，否认高血压病及糖尿病病史，否认药物食物过敏史。吸烟20年，20支/日，未戒、饮酒20年，2两/日，未戒。
发病前14天内未到过武汉市及周边地区，无其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14天内未接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚餐或集会史，（聚餐或集会人员无发热情况）；无与新型冠状病*感染者有接触史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：90/59mmHg，神清语明，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，心律齐，心率70次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
心电图：（.3.31急诊）：窦性心律，一度房室传导阻滞，Ⅰ、aVL导联ST下移0.2mv伴T波深倒置，ⅡⅢaVF导联ST上移0.05-0.1mv伴T波高尖对称，V2-V6导联ST下移0.05-0.1mv且T波呈逐渐高电压。
心电图如下
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18导心电图（.4.1急诊）：窦性心律，心率70bpm，Ⅰ、aVl导联ST下移0.05-0.1mV,伴T波低平。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST上移0.1-0.2mv，V3R-V5R导联呈QS型，ST上移0.1mv，V7-V9导联T波低平。
心电图如下/p>
肺CT（.3.31急诊）：右肺上叶支气扩伴慢性感染，右锁骨术后改变，腹部改变。
血常规（.3.31急诊）：
WBC：13.25*10^9g/L
Hgb：g/L
N%：70.9%
PLT：*10^9g/L
hsCRP：0.16mg/L
肌钙蛋白I（.4.1急诊）：1.8UG/l
肌钙蛋白T（.4.1急诊）：pg/ml
心肌酶谱：
CK-MB：U/L
CK：U/L
LDH：U/L
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，急性正后壁心肌梗死，KillipI级，心律失常，一度房室传导阻滞。
2、支气管扩张症合并慢性感染。
急诊冠状动脉造影：病人平卧于导管床，碘伏消*右前臂，双侧腹股沟，铺无菌单。1%利多卡因局部麻醉，穿刺右桡动脉，植入6F桡动脉鞘，肝素u、盐酸地尔硫卓2毫克、硝酸甘油ug鞘入。5F多功能导管进入左右冠口。
结果：右冠优势型；LM近段10-20%狭窄；LAD近段斑块、狭窄70-80%，中段80-90%狭窄，全程细小，血流TIMI3级；LCX近段30-40%狭窄、血流TIMI3级；RCA近段见血栓影，%闭塞，血流TIMI0级；将造影结果向家属交待：决定干预RCA近段血栓狭窄，行冠状动脉内溶栓、血栓抽吸、球囊及支架植入术，患者及家属同意国产支架治疗，并签字。
补充肝素u，期间测ACT：-秒；临时起搏：选取右侧股静脉应用1%利多卡因局部麻醉，穿刺股静脉后经导丝置入6F股动脉鞘管。透视下，经鞘管送入双极临时起搏器电极导管，经静脉系统、右心房后送入右心室心尖部。测试起搏器工作正常，调整至起搏频率50次/分。
PCI：经造影导丝送JR3.56F指引导管至右冠口，送RunthroughNS导丝通过近段闭塞到远段，经导丝推送2.0*15mm球囊至近段血栓到远端，轻微造影未显影，以12-14ATM5秒扩张2次；退出球囊，复查造影见血栓负荷重，血流TIMI01级；经冠状动脉内推注尿激酶原20mg，并推送血栓抽吸导管通过血栓处，反复3次抽吸，抽出多条血栓，退出抽吸导管后复查造影见：无内膜撕裂，血栓影消失，近段不稳定斑块，狭窄80-90%，TIMI3级；推送3.5*28mm药物洗脱支架至近段病变处，准确定位后，以12ATM扩张并释放支架；退出支架球囊，复查造影见支架扩张欠满意，无内膜撕裂，无血栓影，TIMI3级；稍后退支架球囊，以20-24ATM5秒后扩张支架1次，退出球囊，复查造影见残余狭窄消失，无内膜撕裂，无血栓影，血流TIMI3级；撤出导丝、导管，结束手术，留置右桡动脉鞘管，拔出临时起搏导管，留置鞘管，延期拔管，安返病房。
术中患者球囊扩张后一过性腔内压下降到80/40mmHg，静推重酒石间腔胺2mg后血压提示到-/71-67mmHg之间，心率波动于60-90次/分之间；术中造影剂ml。
造影结果：
球囊扩张后复查造影见血栓负荷重，血流TIMI0-1级。
经冠状动脉内推注尿激酶原20mg,并推送血栓抽吸导管通过血栓处，反复3次抽吸。
抽吸出血栓照片：
冠状动脉内溶栓，抽吸后造影：
3.5*28mm药物洗脱支架定位：
最后影像：
总结：此例患者中年男性，胸痛16小时入院行急诊PCI，造影显示：RCA近段见血栓影，%闭塞，血流TIMI0级，术中球囊扩张2次后给予尿激酶原冠脉溶栓结合抽吸,抽出多块胶冻样血栓，提示对于中晚期冠状动脉内血栓，动脉内溶栓结合血栓抽吸可以显著降低无复流的发生，降低手术风险，降低围手术死亡风险，是一种新的探索和尝试，但需要更多的实战去检验。将此病例提供给大家，供大家参考。
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