房颤都熟悉了,那你知道如何鉴别和治疗房扑 [复制链接]

心房扑动（以下简称“房扑”）是一种以心房率规则和P波形态不变为特征的大折返性房性心律失常，可分为阵发性和持续性，多见于年龄较大及器质性心脏病患者，偶可见于健康人。常见的病因有风湿性心脏病和冠心病，尤其是风湿性心脏病二尖瓣狭窄，或心力衰竭所造成的左心房增大。

年，Wells等将房扑分成了I型（普通）和II型（快速），并详细阐述了两个亚型的各自特点。随着对三尖瓣峡部依赖性房扑的深入研究与认识，目前把右房内大折返性房扑分成逆钟向和顺钟向两种类型。年，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（AHA/ACC/HRS）在室上性心动过速成年患者管理指南中，将房扑分为三种类型（表1）。

表1房扑分型

图1心房扑动/房性心动过速的分类

1.房扑时的F波

典型F波的振幅、时限、形态均一致，称为F波的三规整。

（1）F波快而整齐：房扑是一种快而规整的房性快速性心律失常，F波的频率多为bpm（频率范围~bpm）。

（2）双向锯齿波：F波多为形态一致的双向锯齿波，当房扑伴2：1下传时，整齐的心室率常为bpm。

图2房扑F波多为双向锯齿波

（3）F波之间无等电位线：房扑为右房内大折返，心房激动环绕大折返环路运动一圈则形成一个F波，F波时限多为ms，使房扑的房率为bpm。房扑持续存在时，F波之间存在着头尾相连的现象，即前次F波的结束点与下次F波的起始点相连。

（4）F波的识别：F波在心电图Ⅱ、III、aVF和V1导联最易识别。房扑伴2：1传导时，可能一个F波与QRS波重叠，另一个F波将出现在两个QRS波之间，此时可应用Bix法则使诊断容易。此外，当V1导联存在一个低振幅锐利的心房波时将有助于房扑诊断。反复性房扑相对少见，表现为短阵房扑发作中间夹有几次窦性心律。

2.房扑时的QRS波

房扑时快速F波对应着规律的QRS波，房室下传比例常为2：1或4：1，下传比例不规整时可使心室率也不规整。

少数情况下，2：1下传的房扑可瞬间变为1：1下传，使室率骤然增加到~bpm，随之出现急剧的血流动力学改变，处理不及时可引发晕厥。突然发生房扑1：1下传的原因有可能在房室结发生了超常传导，也可能患者存在可以快速前传的旁路。不少1：1下传的房扑发生在Ⅰ类（Ⅰa或Ⅰc）抗心律失常药物的治疗过程中，尤其Ⅰc类药物（如莫雷西嗪），当服用后F波频率下降中，可突发房室1：1下传的紧急危重情况。

房扑的治疗包括心律失常的治疗和脑卒中的预防，年AHA/ACC/HRS指南也给出了相关建议。

1.急诊治疗

（1）口服多非力特或静脉注射伊布利特对心房扑动患者的急诊药物复律是有用的（Ⅰ，A）；

（2）静脉或口服β阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米对血流动力学稳定的心房扑动患者急诊控制心率是有用的（Ⅰ，B-R）；

（3）当选择节律控制策略时，在稳定的耐受性良好的心房扑动患者中有选择性同步电复律的指征（Ⅰ，B-R）；

（4）对血流动力学不稳定，药物治疗无反应的心房扑动患者，推荐同步电复律作为急诊治疗措施（Ⅰ，B-NR）；

（5）在有永久起搏器或植入性心律转复除颤器有起搏导线植入的患者，或是心脏外科术后有临时心房起搏的患者，进行快速心房起搏对急诊转复是有用的（Ⅰ，C-LD）；

（6）在心房扑动患者中急诊抗栓治疗的推荐与房颤患者抗栓治疗推荐一致（Ⅰ，B-NR）；

（7）当心房扑动合并力衰竭，β阻滞剂存在禁忌或无效时，静脉注射胺碘酮急诊控制心室率是有用的（没有预激时）（Ⅱa，B-R）。

图3房扑的急诊治疗

2.长期治疗

（1）对有症状且药物控制心室率效果不佳的心房扑动患者，导管消融三尖瓣峡部（CTI）是有用的（Ⅰ，B-R）；

（2）β阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米对控制血流动力学可耐受的心房扑动患者的心室率是有用的（Ⅰ，C-LD）；

（3）导管消融对至少一种抗心律失常药物无效的反复发作症状性非CTI依赖性心房扑动有用（Ⅰ，C-LD）。

（4）心房扑动患者的维持抗栓治疗的推荐与房颤患者的抗栓治疗推荐相同（Ⅰ，B-NR）；

（5）胺碘酮、多非力特和索他洛尔对维持症状性复发心房扑动患者的窦性心律可能有用，对药物的选择取决于其基础心脏疾病和合并的情况（Ⅱa，B-R）；

（6）对发生在由氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮治疗AF期间引起的CTI依赖性心房扑动，导管消融是合理的（Ⅱa，B-NR）；

（7）对接受AF导管消融且既往临床上记录有CTI依赖性心房扑动或诱发CTI依赖性心房扑动的患者，导管消融CTI是合理的（Ⅱa，C-LD）；

（8）在进行抗心律失常药物治疗试验前，仔细权衡治疗的潜在风险和获益后，导管消融作为复发症状性非CTI依赖性心房扑动的初始治疗是合理的（Ⅱa，C-LD）；

（9）在没有结构性心脏病或缺血的反复发作症状房扑动患者中，可考虑使用氟卡尼或普罗帕酮于维持窦性心律（Ⅱb，B-R）；

（10）对无症状反复发作的心房扑动患者，导管消融可能是合理的（Ⅱb，C-LD）。

图4房扑的长期治疗

参考文献：

[1]郭继鸿.心房扑动F波的分期[J].临床心电学杂志,(4).

[2]PageRL,JoglarJA,CaldwellMA,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSupraventricularTachycardia:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JAmCollCardiol.Apr5;67(13):e27-e.doi:10./j.jacc..08..EpubSep24.