北京去哪里医院看白癜风最好 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/来源：心血管网
专家简介
王红雷，河南医院心血管内科副主任，副主任医师，医学硕士，心内科介入秘书。洛阳市医学会心血管专科学会委员，河南省医学会心血管专科学会青年委员。蚌埠医学院毕业。曾在医院专业进修快速心律失常的射频消融治疗。有丰富的心血管内科临床工作经验，擅长心律失常和冠心病、心衰、高血压病及危重疑难病人的救治，对心律失常及电生理有较深入研究。在快速心律失常的射频消融及冠心病药物、介入治疗和慢性心衰的长期治疗有独到之处。发表论文10余篇，完成科研2项。
心律失常射频消融技术开始于上世纪80年代，大部分的心律失常经导管消融能达到根治的目的，已成为阵发性室上性心动过速的首选治疗方法。目前临床上大多数复杂心律失常（如房颤、室速等）仍采用药物治疗，但药物治疗不能根除心律失常的发生基质，且因自身的*副作用及患者依从性问题难以长期维持，使导管消融逐渐成为某些复杂心律失常的首选治疗方法。医学网转载请注明一、室性心律失常导管消融治疗医学网转载请注明
近年来，室速的导管消融领域仍然取得了一些令人鼓舞的突破。EHRA(欧洲心律学会)和HRS(心律学会)协同ACC及AHA联合发表了《室性心律失常导管消融专家共识》。医学网转载请注明
目前的室速消融禁忌证包括：(1)心室内存在活动性血栓(此种情况下可以考虑外膜消融);(2)无症状性室性早搏和/或不被认为是导致或加重心室功能障碍的非持续性室速;(3)由诸如急性缺血、高钾血症等一过性可逆的原因所导致的室速或由药物引发的尖端扭转型室速。但对于无症状的室早或非持续性室速,现在越来越多的证据表明长期超过心搏总数的12％频发室性早搏会引起心功能的下降，需要积极的干预。对于典型的流出道频发室性早搏，射频消融治愈率在90％以上，严重并发症不超过2％，在三维指导下射频消融和大的电生理诊治中心治愈率会有更一步的提高复发率和进一步的下降。有相关研究认为若室早负荷超过10％或以上导致心律失常性心肌病，个人认为不应列为禁忌。医学网转载请注明
在进行室性心律失常标测术前，尽可能描记室性心律失常发作时12导联心电图，对诊断和导管消融定位至关重要。激动顺序标测是一切标测的基础。心内标测的目标在于寻找心内最早激动点，而拖带标测则多用于器质性折返性室速，但对于器质性室性心律失常，窦性心律时如果标测到延迟激动的电位，往往提示该处是室性心律失常的起源。此种标测策略在器质性室速难以诱发或者无法重复诱发时尤其有用。医学网转载请注明
分支性室性心动过速：经股动脉逆行推送大头消融导管至左室间隔面标测，采用激动顺序标测，以心动过速时最早P电位处为消融靶点，有效靶点处P电位较QRS起点提前在20ms以上，并且较H电位明确提前。医学网转载请注明
起源于主动脉窦内的特发性左室室性心动过速及频发单形性室性早博：经股动脉逆行推送大头消融导管至主动脉窦内，以激动顺序标测为主，激动顺序标测和起搏标测相结合的方法寻找靶点消融。注意靶点与冠状动脉开口的关系，靶点呈小A大V波，激动顺序标测以最早V波提前于室性心动过速及室性早博发作时心电图QRS波28~51ms为靶点，起搏标测以12导联心电图QRS波与室性心动过速或室性早博发作时心电图QRS波完全一致或极为相似处为靶点。医学网转载请注明
心肌梗死后VT：需在VT发作时进行标测。确定消融靶点的电生理指标包括：①记录到不能与室速分离的孤立性舒张期中期电位；②隐匿性拖带；③隐匿性拖带的刺激后间期≈室速间期；③隐匿性拖带时的刺激信号－QRS间期/室速周期0.7；④刺激信号－QRS间期≈舒张中期电位－QRS间期。上述指标通常在结合使用时方具有较高的消融成功率。新型三维标测系统（如CARTO或Ensite系统）能够显示梗死区瘢痕的几何形状和VT折返环缓慢传导区的部位及其入口和出口，可明显提高成功率。医学网转载请注明
束支折返性VT：束支折返性VT的消融成功率接近％。在记录到RB处进行消融。放电可在窦律下或心动过速时进行，功率输出15～30W，温度60℃，消融时间40～60s。医学网转载请注明
除束支折返性VT外，器质性心脏病VT的标测较困难，且成功率低，复发率高，因此选择病人应十分慎重。医学网转载请注明二、房颤导管消融治疗医学网转载请注明
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。近年来随着三维电解剖标测系统的发展以及消融术式的变化，房颤的导管消融治疗取得了较大进展，改变了既往药物治疗的有限性和局限性。肺静脉隔离是房颤消融的基石。医学网转载请注明
一项澳大利亚和英国多中心注册研究分析了例接受导管消融治疗的房颤患者，并匹配药物治疗组患者和正常人群，结果发现导管消融组卒中和死亡率显著低于药物治疗组，与正常人群发生率相似。另外一项研究对例房颤消融术后患者随访10年，结果显示导管消融后维持窦律可降低心血管死亡（HR=0.41）。年美国心脏病学年会上公布的一项多中心随机对照研究（AATAC-AF）入选了例合并心衰的持续性房颤患者，所有患者均植入ICD或CRT-D，随机分入胺碘酮组或导管消融组。结果显示，胺碘酮组的治疗失败率是导管消融组的2.5倍。2年随访时导管消融组的全因死亡率为8％，而胺碘酮组为18％。研究结果提示导管消融对于器质性心脏病合并房颤的患者仍改善预后。医学网转载请注明
此外，研究还发现导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展，降低二尖瓣功能性反流程度，减少阵发性房颤进展为持续性房颤等。这些证据表明导管消融使房颤患者获益是多方面的，这正是导管消融适应症不断得到扩展的前提。医学网转载请注明
随着三维电解剖标测系统的发展以及消融术式的变化，肺静脉隔离的成功率仍然受限，特别是导管消融的远期效果并不理想。法国报道房颤消融的远期随访结果，单次消融术后随访5年的成功率仅为29％；德国报道的持续性房颤消融手术中，单次消融术后5年随访的成功率则不足20％，即便是经过多次消融后的成功率也仅在40％左右。在一篇纳入19个研究，包括例房颤术后患者至少3年随访的荟萃分析中，阵发性房颤单次消融的成功率为54.1％，而持续性房颤单次消融的成功率41.8％，即使经过多次消融成功率也不足80％。医学网转载请注明
肺静脉传导恢复在房颤复发中的作用十分重要。目前实现肺静脉持久隔离有多种方法。Wang等发表的随机对照研究入选了90例患者，一组常规隔离肺静脉，另外两组患者分别等待30min或60min后重新标测消融传导恢复缝隙。结果显示，30％的肺静脉恢复传导，大多数在术后30min内，随访发现等待组无心律失常复发率更高（60.7％vs84.3％vs86.7％）。Steven等在2个中心进行的前瞻性随机对照研究表明，相比于仅是达到肺静脉双向阻滞作为终点，消融线上起搏不能夺获作为额外终点的策略，可使单次手术的近期效果得到显著提高（52％vs82.7％）。应用腺苷诱发肺静脉隐匿性传导是实现肺静脉持久隔离的有效手段。Jiang等对肺静脉隔离后等待30min与静推腺苷进行了比较，发现两种方法效果相似，分别可检出19％和15％的肺静脉恢复传导。而另外一项研究则发现10％的患者需等待60min以上才能发现自发性肺静脉传导恢复，而在未恢复的患者中应用腺苷检查发现仍有12％存在隐匿性传导恢复。腺苷诱发试验是否应作为肺静脉隔离的常规应用目前仍存在争议，正在进行的前瞻性、多中心、随机对照研究（ADVICE试验）或许能回答这个问题。医学网转载请注明
冷冻球囊消融系统的问世使得单一步骤完成肺静脉隔离成为可能。STOP-AF研究共纳入例阵发性房颤的患者，2∶1随机分配到冷冻球囊为基础的肺静脉隔离和抗心律失常药物组。术中97.6％的患者实现了肺静脉完全隔离，12个月随访时，69.9％的冷冻球囊消融组无房颤复发，而抗心律失常药物组为7.3％[4]。系统回顾资料显示，冷冻球囊消融急性期肺静脉隔离成功率为98.8％，随访1年成功率为72.8％，最常见的并发症为膈神经麻痹，发生率为6.38％，但绝大多数可以自行恢复。冷冻消融在造成心内膜组织损伤的同时保持了局部结构的完整性，可以减少血栓的形成和局部组织穿孔的发生率，长期随访过程中发现肺静脉狭窄发生率也降低。此外，冷冻能源造成组织的均匀损伤，理论上可以减少不均一传导，降低大折返房速的发生率。医学网转载请注明医学网转载请注明
总之，房颤是一种复杂的、多种机制导致的临床病理状态，目前的治疗仅局限于改善这种疾病状态。随着研究进展，以预防和逆转房颤发生为目的的治疗手段将转变房颤治疗结局。房颤更好的治疗策略应以针对具体疾病目标来改善引起房颤的病理生理重构，最终达到“治愈”房颤的目的。近年来，房颤的导管消融治疗取得了很多进展，许多新的治疗技术和治疗手段有待于今后的临床研究进一步证实和拓展。而对目前房颤消融治疗中存在的诸多误区，我们应与时俱进，紧跟指南的步伐，以崭新的理念迎接房颤患者的治疗和管理。
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