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第十二期
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第十二期第一部分：
窦房结、窦性心动过缓
“窦房结是多数个体的正常节律主宰这是因为窦房结的4相膜电位不稳定，一旦达到舒张期最大复极电位，窦房结开始启动自发性除极，膜电位负值逐渐减少，达到阈电位就产生新的动作电位，具有自动产生节律的功能，电生理学上称为自律性。
窦房结的自律性受到体内自主神经(迷走神经和交感神经)和激素(肾上腺素、甲状腺激素等)的调控;此外，很多药物也能影响窦房结的自律性，抗心律失常药物中常见的是β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。”
窦房结
年，英国解剖学家亚瑟·基思和他的学生马丁·弗莱克一起发现了哺乳动物的窦房结。窦房结位于上腔静脉和心房的交界部，呈纺锤状，长10～30mm，宽5～7mm、厚1～2mm。起源于窦房结的冲动即为窦性心律。
窦房结的大体解剖
①窦房结；②前结间束；③中结间束；④后结间束；⑤房室结；⑥房间束（Bachmann束）
窦房结中心分布着成簇的起搏细胞（pacemakercell，P细胞)，4相自发性除极最快，心脏中自律性最高，因此窦性心律成为多数个体的正常节律主宰。
窦房结产生的冲动通过移行细胞(transitionalcell，T细胞)传递至心房，心房除极，产生心电图的窦性P波。窦性P波顾名思义，窦房结冲动引起心房除极，产生的P波称为窦性P波。
窦房结的动作电位
窦房结3相复极同样依靠外向钾流，钾流逐渐衰减，直至膜电位恢复到-60mV，达到最大复极电位。
在-60mV时，一种内向钠流（HCN通道，If通道）激活进入细胞，膜电位逐渐下降到-50mV。在-50mV时，T型钙通道激活，钙离子进入细胞，膜电位继续除极，一旦达到阈电位-40～-30mV，T型钙通道关闭，另一种L型钙通道开放，启动0相除极，产生动作电位，即窦性冲动。
不同的除极阶段仿似不同离子通道的“接力棒效应”。
窦房结自身电位非常微弱，心电图机不能记录，只能通过观察窦性P波，间接推测窦房结的功能。
窦性P波：①Ⅱ、V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。随P波电轴左偏或右偏的程度不同，Ⅰ、aVF导联的P波可直立、低平；aVL、Ⅲ导联P波可直立、低平或倒置。②正常窦性P波的频率为60～bpm③窦性P波规律发生-P间期相差＜ms④房室传导正常，PR期为～ms⑤QRS间期＜msV1导联如果P波正负双相，负相部分时限应40ms，振幅应＜1mm，否则要考虑左心房异常。
男性，63岁。临床诊断冠心病。
心电图示：窦性心律，Ⅱ导联P波直立，aVR导联P波倒置，PR间期、QRS波间期均正常，ST-T无明显改变。
心电图诊断：①窦性心律；②正常心电图。节律条图示窦性频率83bpm。
心电图P波振幅是心房除极综合电势的投影。
窦房结位于右心房顶部，右心房从上至下激动，同时激动左侧心房，整个心房除极顺序从上至下、从右至左、从前至后（左心房位于右心房后面），额面P环朝向左下方，平行于Ⅱ导联轴，因此肢体导联上Ⅱ导联P波振幅最大；
横面系统上，P环先朝向右前，很快转向左后，V1-V2导联P波直立或正负双相；
右心房初期从上至下除极，垂直于横面，环体不大，胸导联P波振幅较低。
窦性心动过缓
窦性心律的频率低于60bpm，即为窦性心动过缓。
心电图特点：
①窦性P波，频率60bpm；50~59bpm为轻度窦性心动过缓；45～49bpm为中度窦性心动过缓；＜45bpm为重度窦性心动过缓，要注意区分是否为2:1窦房阻滞。
②窦性P波规律发生，P-P间期相差＜ms
③常伴窦性心律不齐。
④常伴逸搏和逸搏心律，有时逸搏和窦性节律形成干扰性房室分离。
⑤显著窦性心动过缓合并阵发性房性心动过速阵发性心房扑动、阵发性心房颤动、窦房阻滞、性停搏时，要警惕病态窦房结综合征。
A.窦性心动过缓，P-P间期规整为1ms，频率54bpm。
B.窦性心动过缓，P-P间期规整为ms，频率44bpm。
两例窦性心动过缓较为单纯，未合并其他心律失常。窦性心动过缓需要临床进一步鉴别是单纯窦性心动过缓，抑或病态窦房结综合征，因为两类患者的治疗策略不同。窦性心动过缓常合并的心律失常有窦性心律不齐、各种逸搏或逸搏心律
窦性心动过缓伴交界性逸搏
前四个蓝色圆圈标注的心搏为窦性心动过缓，频率58bpm，PR间期正常ms；第⑤个P波延迟出现（草*色圆圈），P4—P5间期ms，相当于心率39bpm，P5—R5间期ms，不符合正常传导规律，显然R5是一个交界性逸搏。
交界性逸搏的产生是为了避免心室率过慢，保证心输出量，是一种保护机制；但这个交界性逸搏恰好在P5之后产生，干扰了P5的正常下传。第6个窦性P波及时到来，无后续逸搏发生。
心电图诊断：①窦性心动过缓伴不齐；②交界性逸搏伴干扰性房室分离。
临床指引
夜间迷走神经张力增高，窦性心率可低至50bpm左右，个别可在40bpm左右，这是正常生理现象。心电图监护若血压稳定，无其他严重心律失常，无需使用提高心率的药物。相反，白天交感神经兴奋为主，出现中度至重度心动过缓要排查窦房结起搏功能有无病变。
训练有素的运动员、迷走神经张力增高，常伴窦性心动过缓，有时甚至低于50bpm。不过，当心电图伴有心房异常、左心室肥厚、ST-T改变等其他异常，超声心动图发现心脏扩大，要警惕伴随器质性心脏病。If通道抑制剂依伐布雷定已被批准用于静息心率≥70bpm患者的心率控制；β受体阻滞剂和通道阻滯剂能抑制窦房结的起搏钙流，减慢心率。药物引起的窦性心动过缓通常不应低于50-55bpm；如患者出现心率减慢后的虚弱、乏力、头晕等症状，影响生活质量，需要降低药物剂量。少数心率＜40bpm的无症状者，建议接受起搏器治疗，长期心动过缓能诱发心室重构，心脏扩大。READINGTIME第十二期第二部分：窦性二联律、窦房结游走心律窦房结的起搏细胞(P细胞)成簇分布于窦房结内，发放的冲动通过移行细胞(T细胞)传递至心房，心房激动形成心电图上的窦性P波。发放冲动的P细胞簇和传递冲动的T细胞，都能够随时变化，少见情况下，窦性心律呈长短周期交替出现，形成窦性二联律。
窦性二联律
窦性心律，P-P间期呈长短交替模式。
P3-P4间期ms，频率71bpm；P4-P5间期ms，频率86bpm，长-短周期反复出现。
虽然P-P间期长短交替，但P波形态和间期一致，PR间期一致，仍考虑P波为同一来源。
P-P间期或R-R间期呈长-短序列交替的现象，心电图学上称为二联律，根据二联律产生部位的不同，分为窦性二联律、房性二联律、交界性二联律和室性二联律。
窦性二联律的主要机制有：①窦房结内存在快频率和慢频率两个主导起搏点，交替发放冲动；②窦房结内只有一个主导起搏点，窦房结和心房之间存在2：1交替传导现象，包括窦房结内交替和窦房之间交替两种情况；③窦房结内只有一个主导起搏点，通过两条相近的窦房传导通路激动心房，或主导起搏点交替以两种周期发放冲动。除非进行窦房结和心房电位的精密标测，否则难以判别确切的电生理机制。窦性二联律的发生机制A.窦房结内有快频率和慢频率两个主导起搏点，交替发放冲动，经过同一条窦房传导通路激动心房，产生P波形态一致、频率交替的窦性二联律。B.窦房结内只有一个主导起搏点，发放的冲动在窦房结内通过慢传导和快传导抵达共同的窦房传导通路，形成窦性二联律。交替变化的是窦房结内的冲动传导路径。C：窦房结内只有一个主导起搏点，但窦房传导通路的相对不应期周期性变化，窦房结至心房的窦房传导时间长-短交替：不应期短，传导快，P波产生快；不应期长，传导慢，P波产生慢。D.窦房结内有快频率和慢频率两个主导起搏点，分别经两条窦房传导通路交替激动心房。这种模式的可能性较小，因为必须满足两条窦房传导通路的出口不应相差太远，否则会引起心房激动顺序改变，P波形态改变。第五种机制就是窦房结内存在一个主导起搏点，交替以快频率和慢频率发放冲动，经过同一条窦房传导通路激动心房。窦性二联律需要和房性期前收缩二联律鉴别，后者需观察12导联心电图，窦性P波和房性P＇波形态上是有差异的。
窦房结游走心心律
通常，窦房结内成簇分布的起搏细胞只有一个成为主导起搏点，作为“最高司令官”发放冲动。有些个体，窦房结内多个成簇的起搏细胞都参与起搏活动，导致心电图窦性P波的形态和频率多变，称为窦房结游走心律。窦性游走心律心电图示窦性心律不齐，窦性P波形态多变：初起窦性P波低矮，从P4—P8观察到P波振幅逐渐增高，而后又逐渐降低，同步aVR导联P波均倒置，PR间期ms，考虑窦房结内游走心律。心脏电生理学上，窦房结主导起搏点的逐搏变化现象，称为主导起搏点漂移，根据漂移的范，窦房结游走心律有三种：
窦房结内游走心律
主导起搏点只在窦房结内漂移，通常位于窦房结头部的起搏点频率较快，产生的P波振幅较高位于窦房结尾部的起搏点頻率较慢，产生的P波振幅较低。
心电图特点
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①窦性P波
②同一导联的P波形态、振幅逐搏变化，但不会倒置，P-P间期轻微或著变化
③PR间期固定，通常在～ms
窦房结一心房游走心律少数个体的窦房结和心房内都分布有起搏细胞，主导起搏点可从窦房结向心房内甚至心房下部游走，心房下部的起点从下至上除极心房，产生逆行P波，心电图特点：窦性P波振幅逐渐降低，直至平坦、倒置，随后P波再次平坦，直至P波振幅增高，PR间期均应在～ms。
窦房结起博点和窦房传导通路的位置共同决定了窦性P波的形态。
主导起搏点与P波形态心房内的起搏点是胚胎发育的残迹，通常沿界嵴分布，可蔓延至右心房下部的冠状窦口。窦房结一房室交界区游走心律主导起搏点在窦房结和房室交界区之间游走，当抵达房室交界区时，房室交界区处的起搏细胞逆行激动心房产生逆行P波，II导联P波倒置，aVR导联P波直立。此外，房室交界区来源的激动PR间期＜ms。窦性游走心律心电图示窦房结-房室结交界区游走心律，从蓝色箭头开始，窦性P波的振幅逐渐降低，直至P波完全倒置（红色箭头所示逆行P波），逆行PR间期ms，提示该起搏点位于房室交界区。在窦房结游走性节律心电图中，观察到逆行P波，测量PR间期：PR≥ms，判别起搏点漂移发生在窦房结和心房下部之间；PR间期＜ms，判别起搏点漂移发生在窦房结和房室交界区之间。
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《心电图高手速成手册》一书
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