张喜奎杏林耕读传薪录房颤医案一则 [复制链接]

王某某，女，59岁，年8月07日初诊。

主诉：心慌、气短反复发作8年，加重2月。

病史：患者8年前劳累后出现心慌、气短症状，伴胸闷、心前区不适，无胸痛、呼吸困难，医院诊断为“阵发性心房颤动”，经抗心律失常药物治疗效果不佳，遂住院行射频消融以恢复窦性心律。术后2年复发，拒绝再行手术治疗，期间口服“华法林”抗凝，“美托洛尔缓释片”控制心室率，病情时有反复。2月前心慌等症加重，经人介绍求治吾师门诊。辰下：心慌心悸，气短，胸闷，心前区不适，身困，头晕，夜寐欠安，二便自调，舌质暗苔白，脉沉结。

处方：炙甘草汤合补气通络方加减。

炙甘草30g生地30g桂枝9g

太子参20g*芪20g苦参12g

柏子仁15g丹参12g麦冬9g

炒枣仁15g葛根20g鸡血藤20g

山楂20g牡蛎30g(先煎)

七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（年8月14日）：药后证缓，诉一周来心悸之症发作2次，仍头晕、气短，纳寐欠，观其舌淡苔白，脉沉结。予前方加谷麦芽各12g、鳖甲18g（先煎），*芪改30g。继进14剂,煎服法同前。

三诊（年8月28日）：上方服尽后心悸之症明显改善，两周来仅发作1次，睡眠情况亦较前好转，头晕时作，纳尚可，二便正常，舌淡苔白，脉沉。予二诊方去鳖甲、麦冬、谷麦芽，加天麻12g，再服十四剂后，患者心悸心慌等症皆缓，头晕、寐差几愈，守方坚持调治3月余，自觉状况良好。

按语：房颤指心跳频率快而不规则，心房失去有效的收缩能力，常伴有心慌、乏力、劳累、眩晕、胸部不适、气短等症状，属中医“心悸”范畴。早在《伤寒杂病论》中就有“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”的记载。《丹溪心法·惊悸怔忡》言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”王肯堂曰：“有汗吐下后正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，有荣卫涸流脉结代者”，并记载了心悸时往往脉结、代、促，多从心脏之气血阴阳辨治。

本案患者年已六旬，阴亏血少，脉失濡养，加之阳气不足，鼓动无力，心动失常，故见心慌、心悸；心阳虚弱，宗气衰少，胸阳不振，故见胸闷、气短；病久及络，心脉痹阻不通，故见心前区不适、舌质暗；心之阴阳气血俱虚，心失所养，神不守舍，故见夜寐欠安；久病体虚，形体失于充养，故见身困；阳气不达头面，血虚无以上荣清窍，故见头晕；心阳虚鼓动、温运无力，心阴虚脉道不充，脉气不相接续，故见脉沉结。四诊合参，当辨为心之气血阴阳虚兼有血瘀之证。

故吾师治以滋阴养血、通阳复脉、活血通络、养心安神，方投炙甘草汤合补气通络方加减。方中重用生地*滋阴养血，“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，佐以麦冬滋心阴，养心血，充血脉；炙甘草甘温益气，“通经脉，利血气”，补脾养心，以资气血生化之源，佐以太子参、*芪益气健脾，气旺则阴血自生；桂枝宣通之性，长于温阳化饮、疏调心脉，于一派滋柔之剂中，可使大气运转，心阳复位，正如岳美中老先生所言：“但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”酸枣仁、柏子仁养血补心安神；丹参养心血而活血，可使诸药补而不滞；与生地*、麦冬相伍又有天王补心丹之意，滋阴养血，补心安神。苦参可减慢心率、抗心律失常；葛根升阳舒筋，鸡血藤活血通络，牡蛎软坚散结、潜阳补阴、重镇安神，山楂散瘀化浊，合*芪取补气通络方之意，益气活血散瘀，以治房颤之实。诸药合用，温阳而不燥，补气而不壅，滋阴补血而不腻，活血通络而不伤，阴阳并调，气血双补，虚实并治，心脉充而心神宁、心悸止。

二诊之时，心慌、心悸较前减轻，仍头晕、气短，纳寐欠，药已中的，仍宗上法，于前方基础上加谷麦芽健脾消食，鳖甲合牡蛎加强重镇安神、滋阴潜阳之力，*芪改30g健运中土以复元气。三诊之时，患者心悸之症明显改善，两周来仅发作1次，睡眠情况亦较前好转，头晕时作，纳尚可，此心之气血阴阳渐复，胃气不伤，故予上方基础上去麦冬、谷麦芽、鳖甲，加天麻12g平肝祛风止晕。方证相符，故患者服药后心悸心慌缓解，诸证悉除。

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