宽QRS波心动过速定义为QRS波群宽大（≥ms）的心动过速（心率次/分），原因可能是右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、非特异性室内差异传导或未经希氏束-浦肯野系统的直接的室性激动或预激波。宽QRS波心动过速原因很多，今天我们来讲一讲鉴别诊断的九个线索。
宽QRS波心动过速原因
1．室性心动过速
2．任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和AVNRT）伴有心率相关的差异性传导或功能性束支阻滞。
频率相关性心律失常可能的原因是：潜在的传导系统异常；抗心律失常药物（IA类或IC类）引起的传导减慢；高钾血症。
3．任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和AVNRT）伴原有的室内传导延迟或束支阻滞。
4．任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和逆向性AVRT）伴有旁路或预激。
5．起搏器相关性心动过速
（1）起搏器介导的心动过速（无休止环行心动过速）。双腔起搏器和完好的室房传导以逆行激动心房，从而引起起搏器介导的心动过速。此时如果心房电极识别这个心房冲动，就能够起搏心室；当室房传导持续下去，就产生折返型心律失常（即无休止环行心动过速）。
（2）起搏器追踪性房性心律失常，即心房感知心室起搏。
宽QRS波心动过速鉴别的心电图线索
无论是什么原因，室上性心动过速呈1∶1房室传导（因而未见房室分离），而且每一次电冲动都通过相同路径（房室结-希氏束-浦肯野路径或旁路）传导到心室（图1）。因而所有QRS波群和ST-T波形态相同。
室性心动过速是由心室内折返路径绕过了正常希氏束-浦肯野系统，并且通过异常路径而直接刺激心肌。因此常见房室分离（快速心室率无法经房室结逆向激动心房），QRS波形和ST-T波形改变。通过非浦肯野路径激动心肌造成心室激动顺序异常，从而引起心室激动方向的轻微改变（图1）。这也改变了复极方向和ST-T波，但ST-T波的改变也可能是由于P波重叠的原因。
图1室上性心动过速和室性心动过速有关的路径。任何室上性心律失常（窦房结、心房或房室结）的每一次冲动都通过相同路径（即房室结-希氏束-浦肯野系统或旁路）传导到心室。起源于心室肌的冲动不沿着固定的路径传导，因而心室激动方向不恒定。
对于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导最重要且最有用的心电图表现有：
1．出现房室分离（即PR间期或RP间期不规则，P波和QRS波间无关系）和心室率大于心房率是室性心动过速最重要的特征。
（1）P波不是必须出现。P波出现只和部分QRS波有关而不是所有QRS波有关则诊断房室分离。
（2）室上性心动过速出现房室分离罕见。
（3）出现室性融合波或室性夺获（也叫Dressler搏动）同样支持房室分离的诊断。经房室结间断前向传导引起部分（融合）或完全心室夺获，产生QRS融合波（即一个冲动经过房室结前向传导和另一个起源于心室肌的冲动相融合）或夺获。
（4）QRS融合波或QRS波群完全夺获不会侵入折返环，潜在的室性心动过速不会受到影响。
（5）融合波或夺获波更常见于心室率慢的室性心动过速。此时室性冲动更少逆传到房室结，就允许更多的心房冲动前向穿过房室结。
2．可见到非频率相关的QRS波形态改变，但一般情况下QRS波形态变化微小。
（1）室上性心动过速（无论什么原因，即窦房结、心房或房室结）时，心室常通过相同路径激动，路径可以是房室结-希氏束-浦肯野系统也可以是旁路。
（2）因为激动顺序一样，所有室上性心动过速QRS波形一致。相反，由于心室肌内小折返环的存在，心室激动绕过希氏束-浦肯野系统，从而产生室性心动过速。
（3）因为心室激动向量的改变，心室激动方向和心肌细胞激动顺序发生变化，因而QRS波群形态可能存在微小的非心率相关性差异。
（4）明显的QRS波形态和电轴改变是多形性室性心动过速的诊断标准。
3．复极化微小差异引起的非频率相关性ST段和T波改变可能是由于去极化顺序微小差异或伴有类型不一的叠加P波的房室分离所致。
4．无人区电轴（即QRS波群在Ⅰ导联和aVF导联负向）。这一般不见于任何类型的室上性波群，因为任何形式的差异性传导都不出现无人区电轴。原因可能有两个：
（1）两种异常同时存在。例如，后壁心肌梗死和左前分支传导阻滞、后壁和前壁心肌梗死、左后分支传导阻滞和前壁心肌梗死、右室心肌肥厚伴电轴右偏和前壁心肌梗死或左前分支传导阻滞。这种情况下，QRS波群呈室上性激动波形。
（2）伴有宽QRS波群，无人区电轴可出现在心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况。这包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征。
5．和窦性QRS波群相比的电轴大范围偏移同样重要。QRS波群电轴显著偏移，特别是电轴极度左偏提示室性心动过速，但无法明确诊断。电轴右偏或正常电轴不支持任何一种诊断。
6．正向同向性，即胸前导联（V1~V6）高大R波。
（1）没有一种差异性传导与QRS波正向同向性相关。可见于心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况，这包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征。
（2）相反，QRS负向同向性（即V1~V6导联出现深QS波群）可见于典型左束支阻滞。因此负向同向性意义不大。
7．QRS波时限ms不常见于束支阻滞，但可见于室性期前收缩。
（1）需除外扩张型心肌病和高钾血症。扩张型心肌病QRS波时限为~ms，高钾血症可以使室上性QRS波增宽ms。
（2）QRS波增宽ms仅见于高钾血症。
8．一般情况下差异性传导是由心室终末部分传导延迟引起（即左束支传导阻滞或右束支传导阻滞），造成该束支支配的心室激动终末部延迟。当初始心室激动依然通过正常束支和浦肯野系统时，QRS波的初始向量时限（即0.1s）和形态都正常。左右心室激动延迟导致QRS终末部延迟（即在V1导联呈R波，在V5~V6导联呈S波）。相反，室性心动过速心室激动不经过浦肯野系统而是直接激动心肌。直接激动心肌传导速度慢，因而整个QRS波（包括起始部分）增宽，说明了冲动传导广泛减慢。
（1）任何胸前导联出现R/S波形且R波宽于S波（R/S1），或R波时限ms，则强烈提示室性波或心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况，包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征（图2）。R/S1也可见于扩心病，扩心病时冲动在心室肌传导广泛减慢。
图2R波和S波间期宽度的关系有助于鉴别宽QRS波的原因是室上性波伴差异性传导还是室性波
（2）相反，R/S1或R波时限ms代表起始心室激动时限正常，因而强烈提示宽QRS波的原因是差异性传导。
9．V1导联和V6导联上出现无法确定的特殊的QRS波形帮助不大，尽管可能提示特殊原因。
（1）此类关系是基于统计相关性得出的结论，因而可能有重叠。
（2）重要的是支持室性波的形态学标准同样可见于窦性节律伴显著室内传导差异，这限制了其鉴别意义。
（3）而且在鉴别室性波或预激波时，同样无法确定。
被推荐的形态学标准包括：
①V1导联上单向R波或双向qR波支持VT；这意味缺少RSR＇型。
②V1导联上三相RSR＇波或RsR＇波（也叫兔耳征）通常支持室上性节律。例外的是，RsR＇波的R波（起始的直立波）高于R＇波（终末的直立波），此时提示VT。
③V6导联上rS波（R波小于S波）支持VT。相反，V6导联上Rs波（R波大于S波）支持室上性节律。
④V1或V2导联上宽大起始R波持续40ms或更多支持VT。相反的，V1或V2导联未见起始R波，或可见小R波，持续时间小于40ms支持室上性节律。
⑤V1或V2导联上S波下行支有顿挫并且从QRS波起始至QS或S波最低点持续时间≥60ms支持VT。相反，V1或V2导联S波快速平滑下降且间期60ms支持室上性激动。
⑥在V6导联出现有意义的Q波或QS波支持室速，相反，在V6导联无Q波支持室上速。
本文部分内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷5A）窄和宽QRS波心动过速核心病例》（天津科技翻译出版有限公司出版）。已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
室速积分法，大全！作者：郭继鸿本文来源：谷苟心电平台
宽QRS波心动过速（WCT）的鉴别诊断是一个临床挑战。年MarekJastrzebski等人提出的室速积分法有效提高了对宽QRS波心动过速的鉴别诊断的特异性和精确度，现在我们来了解一下。
宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥ms，心率bpm的心动过速，约80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速（图1）。
宽QRS波心动过速鉴别诊断存在的问题
众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与
