划重点成考专升本医学综合考点归纳 http://www.cohmm.com/jbzs/12739.html医院心脏科
天津心脏病学研究所
刘彤李广平
心电图杂志(电子版）
过去的70年间，早期复极(EarlyＲepolarization，EＲ)一直被认为是一种良性心电图表现，多见于青年男性，黑人及运动员。其心电图特点为相邻两个导联J点抬高≥0.1mV，呈粗钝或切迹样改变，伴或不伴ST段抬高［1，2］。然而，近期研究显示，EＲ可能与特发性心室颤动及心脏猝死相关。法国Hassaguerre等研究提示，特发性心室颤动患者早期复极心电图改变的发生率明显高于健康对照组(31%vs6%)。芬兰的一项大规模前瞻性队列研究也提示，下壁导联早期复极改变显著增加心血管死亡风险［4］。刚刚发表的一项荟萃分析［5］提示，普通人群早期复极改变可以增加心律失常风险1.7倍，然而，总死亡和心脏性死亡风险并无明显增加。由于EＲ在普通人群中的发生率为2%～3%，估算我国将有万左右EＲ患者。总体来看，每10万例EＲ患者每年约有70例因心律失常性死亡，说明无症状EＲ发生心律失常性死亡的绝对风险是很低的。如何从大量的EＲ人群中筛查出恶性EＲ患者是当前亟待解决的问题。为引起读者的重视，笔者对恶性EＲ的心电图特点及早期识别进行探讨。
1J波形态、振幅与导联分布
目前的观点认为，J波导联分布广泛(特别是下壁导联J波)、振幅较大(≥0.2mV)及QＲS终末部分切迹样改变(notch)可能与心脏性猝死风险有关。Antzelevitch等［6］最早提出EＲ的危险程度分型:根据其危险程度分为三型(表1)，其中EＲ3型，即所有导联J点抬高者的心脏猝死风险最高。对9项有关EＲ流行病学研究的荟萃分析［5］提示，下壁导联J点抬高患者心脏性死亡和心律失常死亡风险显著增加，且随着J波振幅的增大风险进一步增加，而侧壁导联J点抬高则不增加各种原因死亡、心脏性死亡和心律失常死亡风险。此外，QＲS终末部分切迹样改变者心律失常死亡风险增加(HＲ1.48，95%可信区间1.06-2.08)，而粗钝样改变(slur)不增加心律失常风险。Patel等［7］对60例ICD记录恶性心律失常的冠心病患者和60例年龄性别匹配的对照研究，结果显示，冠心病组早期复极心电图改变发生率明显高于对照组(32%vs8%)，这种改变主要发生在下壁导联(23%vs8%，P=0.03)，而非侧壁导联(12%vs3%，P=0.11)无明显差异。冠心病组QＲS波终末部分切迹样改变明显高于对照组，两组间QＲS波终末部分粗顿样改变无明显差异。
2ST段形态
最近，芬兰Tikkanen等［8］的研究提出，EＲ心电图中J点后ST段形态有助于对普通人群中合并EＲ者进行危险分层和预后评价，他们将例芬兰中年人群［4］心电图的J点后ST段形态进行了再次分析，结果发现心电图表现为J点抬高(或J波振幅)≥0.1mV，并伴水平或下斜形ST段的EＲ患者心律失常死亡风险明显增加(HＲ1.43，95%可信区间1.05-1.94);对于下壁导联J点抬高(或J波振幅)≥0．2mV伴水平或下斜形ST段的EＲ患者心律失常死亡风险进一步增加(HＲ3．14，95%可信区间1.56-6.30)。但是，对于伴上升或上斜形ST段的EＲ患者，无论是下壁还是侧壁导联，心律失常死亡风险均未增加。提示ST段形态特点有助于早期复极的危险分层，上升或上斜形ST段作为健康运动员常见的EＲ心电图表现可能是EＲ的良性类型。以色列学者［9］对45例特发性心室颤动患者的心电图进行分析，并选取年龄性别匹配的例健康人作为对照组，结果提示J波后水平或下斜形ST段显著增加特发性心室颤动风险，提出J波后ST段形态可以作为鉴别良恶性早期复极的心电图预警指标。J点后水平或下斜形ST段可能是一种恶性早期复极的心电图表现(图1)。
3J波振幅变化
研究显示，特发性心室颤动患者中EＲ的发生率明显增高，不同研究的报道不尽相同，大约在23%～68%。具有早期复极特征的特发性心室颤动患者多为年轻男性，多有在睡眠中发生心脏停搏的病史。有研究对5例EＲ和8例Brugada综合征患者心室颤动发生前心电图变化进行了分析，5例EＲS患者在心室颤动发生前均出现了一过性J波幅度显著增高，心室颤动常由室性期前收缩诱发，并伴有ＲＲ间期短-长-短变化［10］。与Brugada综合征患者比较，EＲ患者的室性期前收缩偶联间期明显缩短。最近，日本学者［11］也观察到大约一半的特发性心室颤动患者存在长间歇依赖的J波增大现象，这种J波的动态改变可能被用于预测心室颤动风暴及猝死发生的风险(图2)。
4Valsalva动作的影响
EＲ心电图表现的遗传特征为常染色体显性遗传。最近，法国学者［12］筛查了四个较大的早期复极综合征家系，共出现22例心脏猝死，EＲ发生率为33%～61%。该研究首次提出Valsalva动作可用于发现家系患者的筛查，其EＲ心电图特征如图3。Valsalva动作阳性的标准为:对于基础状态有EＲ者相邻两个导联J波振幅增加0.05mV以上或在基础状态无J波的导联出现显著的J波;对于基础状态无EＲ者相邻两个导联新出现J波≥0.1mV。两个家系共80例先证者亲属进行了Valsalva动作，20例基础状态有EＲ患者中17例出现J波振幅增加，在基础状态无EＲ者中17例新出现EＲ心电图表现。但是，Valsalva动作试验阴性不能排除EＲ，因为该试验的敏感度仅为45%。Valsalva动作是否有助于良恶性EＲ的鉴别有待于进一步研究。
5对钠通道阻滞药和运动试验的反应
绝大多数EＲ患者应用钠通道阻滞药后J波消失或显著减小。最新的一项研究评价了29例潜在高危EＲ患者对钠通道阻滞药激发试验和运动试验的反应，在用药及运动试验过程中，EＲ伴快速上升形ST段的患者和侧壁导联EＲ患者的J波均消失，有7例在用药及运动试验过程中EＲ持续存在。这些患者的临床及心电图特点为均为男性及下壁或下侧壁EＲ，且J波后均为水平(或)下斜形ST段。EＲ持续存在者与临床上不明原因晕厥病史相关。提示EＲ对钠通道阻滞药和运动试验的反应可能有助于其良恶性鉴别。
普通人群中EＲ人群基数较大，心脏猝死的绝对风险并不高。除了对其心电图进行分析外，我们还应该重视患者的临床情况，如不明原因晕厥病史、心脏猝死的家族史等。总之，发现具有临床实用价值的心电图预警指标，并用于恶性EＲ患者早期预测和签别将是今后研究的重点方向。
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