邹建刚ICD术后的优化程控 [复制链接]

　　植入型心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）越来越广泛地应用于临床，其最主要的功能是识别恶性心律失常（VT/VF）的发生，并通过抗心动过速起搏或体内放电，以终止心动过速。但是，如何对ICD的性能进行监测和优化，是值得重视和研究的课题。

　　ICD植入体内后，必须定期随访，常规随访时间包括：出院前、术后1个月、3个月；每3～6个月随访一次；到达预计的使用年限后，每3个月随访一次。除了常规随访，当出现电击、再次发生晕厥、新出现不规则的心律、短期内频繁放电等情况时，则需要随时随访。新近出现的带有远程监测功能的新型ICD可以将ICD工作状况定期传至分析中心，医院随访的要求。

　　作为一种特殊类型的起搏器，ICD除了具备基本的治疗心功能过缓的功能，它还具备了感知、治疗心动过速的功能。其治疗心动过速的工作方式包括：抗心动过速起搏（ATP），电转复（CV）和除颤三种方式。ATP由于刺激能量小，患者痛苦小，被称为“无痛性治疗”，成为室速的首选治疗。而电转复和电除颤刚需要较大能量，患者痛苦较大，但能有效终止心动过速，故成为ATP治疗无效的室速和室颤的有效方法。

　　由于上述特点，ICD正常工作需要满足三点要求，即：该治疗的时候不能不治疗，不该治疗的时候不能乱治疗，一旦治疗就应该确保成功治疗。所以，ICD的优化主要集中在如何识别和如何治疗心动过速两个方面。

　　ICD的识别功能主要通过心率、突发性、稳定性、心内电图宽度和形态等方面实现。而双腔ICD可以通过比较心房、心室的关系，来增强其识别功能。双腔ICD的识别功能在不同厂家算法不一：①美敦力：比较P波与R波关系来识别SVT和VT，即PRLogic技术；②圣犹达：通过比较心房心室率的情况来区分，即频率分支法；③波科：在突发性和稳定性基础上增加心房通道的心电活动记录来识别VT。因而，对ICD植入后发生的心律失常事件要进行分析，确定是恰当事件还是不恰当事件，如果是不恰当的事件和治疗，应进行参数优化实现有效的治疗。

　　下面就ICD不恰当工作的常见表现、原因及处理对策，特别是如何进行ICD优化作一概述。

一、ICD识别故障及处理

　　1.感知过度
　　ICD感知过度可以分为两类：（1）误感知了心腔内的电信号，这包括生理性的T波、P波、R波双计数；非生理性因素包括另外一台起搏器植入，感知电极和废弃电极残端的机械接触等。（2）误感知了心腔外的电信号，生理性因素包括电极失绝缘性以及膈肌电位的感知；非生理性因素主要是误感知来自ICD自身的电信号，这包括主动固定电极震动（chatter）现象、电极断裂和电极机身之间连接不良；另外一类非生理性因素是来自体外的电磁干扰，如电刀应用、MRI检查、体外震波碎石、电子关节监控装置等。
　　ICD感知过度可以通过以下方法来处理：心室双计数是指某些起搏器可将单次心室波的双向成分误识别为二次心率，导致心率倍增，这种情况可将心室感知由全波感知改为正波感知。心房感知远场心室波可导致心房频率倍增，这种情况不会影响VT/VF识别，可以不作处理。亦可将心室后心房空白期延长，使远场电位落入空白期，避免误计数。心室误感知T波可使感知心室频率落入VT/VF区，可以通过降低心室感知灵敏感，避免多计数。此外，当出现导线故障、螺丝松动、电极脱位等情况，也能导致ICD在无心动过速时误感知并进行治疗。此时，必须通过分析ICD参数和腔内心电图，结合体表心电图、X线透视等方法，以找出原因并进行针对性解决。

　　2.感知不良
　　当电极局部心肌炎症、充血、水肿及药物影响等因素存在时，可导致R波振幅降低。此外，当出现导线移位、断裂、绝缘层破坏等机械故障时，也可出现感知不足，此时，必须通过程控仪重新测试参数，并进行参数的相应调整，必要时更换ICD及导线或重新植入。

　　3.检测频率不恰当
　　频率分区不当可使室上性心动过速落入VT/VF区，如比较匀齐的房颤伴快心室率或房扑2∶1下传时，频率可落在VT/VF区；
　　解决的办法主要有以下四种：
　　（1）通过调整VT/VF识别区频率，减少心室率落入VT/VF识别区的可能性；
　　（2）设置VT区稳定性标准，延长VT计数比例，如将计数比例由8/12提高至12/16，提高VT诊断标准，减少误识别可能；
　　（3）改用双腔ICD，通过心房、心室PR间期的不同逻辑关系来区分；
　　（4）加强用药，降低心室率。
　　对于某些自限性、短暂发作的VT/VF事件，可以通过进一步提高计数比例来减少ICD的治疗，如计数比例由12/16提高至18/24甚至30/40。
　　同时，由于设置不合理，可能导致无法识别室速／室颤。如设置的室性心动过速频率标准高于临床上的室速频率，导致室速发作时，其频率落入正常心率区，使室速诊断不能成立。此时，应当降低室速诊断标准，使ICD及时识别。另外，某些药物如胺碘酮、普罗帕酮等，可以减慢室速频率，此时，原本落入室速区的心动过速因为频率下降，同样不能被ICD识别。而某些过度严格的突发性、稳定性设置、心电图模板的不及时更新，均可能导致ICD不能正确识别VT/VF。所以VT/VF区的设置，应当因人而异，根据情况及时调整。
　　此外，部分室速可被识别成室颤：这是由于部分患者室速发作时，可产生某些“噪音”，影响心室感知，将低频率的室速识别成高频率的室颤，这种情况可以不作处理。

二、治疗无效

　　1.ATP治疗无效
　　ATP治疗不引起患者疼痛及不适，消耗电能少，速度快，效果确切。ATP治疗对于心肌梗死等由于心室内折返引起的室速有效率较高，PainFree试验证实ATP对冠心病快VT有效率为70％。另外对于频率较慢、血活动力学稳定的VT患者，也应充分利用ATP等治疗功能来终止心动过速，既节约ICD能量的消耗，又减轻患者的痛苦。
　　有的患者经ATP起搏治疗后反而引起室速频率加速，甚至恶化成室颤，此时需进行低能量电转复或自动除颤以避免发生心律失常恶化而致不良问题。ATP治疗失败的原因很多，不同起搏模式、患者基础疾病的变化、病理生理状况都可能影响ATP治疗的效果。在临床实践中，我们经常可以发现某些患者对某种治疗方式治疗特别有效，而某些患者对某种治疗方式可能无效。所以我们应当仔细研究事件记录，针对不同个体采取不同的治疗方式。目前，有部分ICD带有特殊的ATP优化和OneShot功能，能记忆既往有效的ATP治疗模式，在下次发生VT事件进行ATP治疗时可以直接应用有效的模式。

　　2.电转复或电除颤无效
　　如ATP治疗无效，ICD可根据预先设置的治疗步骤，进行同步电转复。同步电转复所用电击能量一般在5～30J。同步电转复胜利率为52％～62％，但也有8％～14％的电转复治疗使室速加速恶化为室颤频率。此时ICD即进入自动除颤治疗。随访中如发现低能量转复室速无效且易恶化为室颤时，应经程控取消低能量转复而在ATP治疗无效后直接进入高能量同步电复律，以缩短治疗时间，确保患者安全。
　　作为ICD最重要也是挽救生命最后手段的电击功能，如果失去作用，那后果不堪设想。电击无效常见的原因是阈值升高。阈值升高影响因素很多，心肌缺血、心功能下降、电解质紊乱、药物影响，均可能导致阈值升高，此时，提高电击能量，治疗原发病十分重要。ICD也提供了一些选择，有助于改善电击效果：如改变电击方向、程控除颤的斜率和脉宽等。

三、无痛性（PainFree）治疗
　　ICD的无痛性治疗又称“ATP治疗”，其通过ICD发放抗心动过速的快速起搏，即发放比心动过速心率更快的短阵快速起搏终止室速（包括快室速）的方法，是现代ICD终止室速的最重要治疗方法。
　　使用高能量电击终止FVT或VF效果很好，但增加患者不适感，并减少电池寿命，而且会增加死亡率。许多被ICD诊断为VF事件实际上是快速单形性VT，ATP对“慢”VT有很高的疗效。为了减少不必要的电击，可以通过合理设置VT/VF区，改变治疗抗心动过速起搏程序和顺序来减少ICD电击，PainFree研究提示ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性。另外，新一代ICD带有充电前ATP和充电中ATP的治疗功能（图1），可减少shock次数。

　　虽然任何一例植入ICD的患者都希望ICD能迅速终止VT/VF，又不希望承受被电击的痛苦。但最近ATP的安全性却受到了质疑，新近发表的MADIT-RIT研究提示常规设置组中不适当的ATP与死亡率增加有关，而提高室速区频率有助于减少不适当放电，并且减少了死亡率。

四、特殊情况的处理

　　1.电风暴
　　ICD电风暴一般定义为24小时内发生≥3次由VT/VF触发的适当ICD治疗“抗心动过速起搏（ATP）或电击”，是总死亡率和心脏性死亡增加的独立预测因子，死亡率增高与频繁电击致心肌细胞损伤、心功能进行性恶化有关，且发作时持续低灌注状态会进一步损害心肌收缩力，损害肝肾功能。电风暴是临床上并不少见的恶性心律失常，此时起搏器会反复放电，患者会陷入痛苦和恐惧中，而这种紧张情绪又会进一步加重室速室颤的发作。曾有极端的病例报道，新植入的ICD在数日内放电致电池耗竭。ICD电风暴发作常有触发因素，如心肌缺血、急性心衰和电解质紊乱等，此时可以通过程控，提高识别要求、调整ATP方式、增加ATP次数，来减少放电。同时，通过积极药物抗心律失常、维持水电解质平衡、镇静抗焦虑等方法，减少电风暴的发作。在发作急性期，应积极寻找并合理治疗触发因素，虽然仅有小部分患者能找到诱因，但祛除诱因可提高ICD电风暴治疗效果，需要引起重视。

　　2.ICD报警
　　现代ICD具有一些自检功能，当出现电池电压过低、导线阻抗异常、室性心律失常事件等情况，ICD会在设定的时间进行报警。ICD植入术和随访者应当提醒患者听到报警时，及时就诊，并进行认真测试，寻找并祛除报警原因。报警装置对于及时发现ICD严重并发症非常有用，但因其敏感性较低，尚不能代替ICD常规随访。

　　3.膈肌刺激
　　作为一种特殊类型的起搏器，ICD在心动过缓的患者也会实现起搏功能。部分患者可能出现膈肌刺激，此时可通过改变起搏极性、增加起搏脉宽等方式加以解决，必要时则需重新寻找适合的电极位置，重新植入。在植入ICD随访过程中新近出现的膈肌或膈神经刺激，可能是ICD导线移位或穿孔，直接刺激膈肌或者刺激膈神经引起，需要重新植入ICD导线或调整起搏参数。

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