近日，美国心脏病学会（ACC）网站对年心血管领域临床试验进行了盘点。ACC会员（FACC）、ACC网站资深副主编迪帕克·巴特（DeepakL.Bhatt）指出，尽管年是新型冠状病*肺炎（COVID-19）肆虐的艰难一年，却是一个临床试验的大年。钠葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂作为心力衰竭（心衰）治疗药物的出现令人激动，抗栓管理决策的复杂性使人惊奇，心房颤动（房颤）节律控制似乎已卷土重来。本文分享ACC评选的十大精彩临床试验。
TICOACS患者PCI术后抗血小板治疗策略哪种更佳？
TICO研究旨在评估急性冠脉综合征（ACS）患者行经皮冠脉介入治疗（PCI）后进行双重抗血小板治疗（DAPT）3个月后替格瑞洛单药治疗与DAPT12个月的作用。研究结果显示，DAPT3个月后替格瑞洛单药治疗组和标准治疗组的主要终点——12个月时的净临床不良事件[死亡、心肌梗死、支架血栓形成、卒中、靶血管血运重建或心肌梗死溶栓试验（TIMI）大出血]发生率分别为3.9%和5.9%（P=0.01）。总的风险比（HR）为0.66，无多支病变组HR为0.41，多支病变组HR为0.86。3个月的里程碑分析显示两组主要终点有显著差异（HR为0.41，P=0.）。
该研究显示，ACS患者PCI术后采用DAPT3个月后替格瑞洛单药治疗预防缺血和出血的效果更佳。该研究与设计相似却是安慰剂对照的TWILIGHT试验类似，二者均未在替格瑞洛单药治疗阶段设置阿司匹林单药治疗组。替格瑞洛单药治疗似乎是一种新兴的治疗策略，特别是对于短期DAPT后出血风险升高的患者。
EMPEROR-Reduced无论是否有糖尿病，恩格列净均可改善HFrEF患者预后
EMPEROR-Reduced研究旨在评估恩格列净治疗症状性稳定性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的安全性和有效性，无论糖尿病状态如何。
结果显示，恩格列净治疗组（例）与安慰剂治疗组（例）患者主要终点事件（心血管死亡或心衰住院）发生率分别为19.4%与24.7%[HR：0.75；95%置信区间（CI）0.65~0.86；P＜0.]。进一步分析显示，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组因心衰住院率降低31%（P＜0.），心血管死亡率虽有下降趋势，但未达到统计学显著性差异。恩格列净组肾小球滤过率下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。
该研究表明，在症状稳定的HFrEF（EF≤40%）患者中，不论糖尿病状态如何，在改善心衰预后方面，恩格列净均优于安慰剂。主要益处在于心衰住院率的降低，而不是死亡率。该研究同时显示了肾脏转归的益处。这是一项重要研究，与达格列净DAPA-HF试验相似。即使伴有严重左室功能障碍的患者也能受益。这类药物很可能在未来的心衰管理指南中占据重要地位。
VICTORIA维立西胍可能成为近期心衰失代偿患者的一种新疗法
VICTORIA研究旨在评估维立西胍与安慰剂治疗HFrEF的疗效。该研究是一项随机双盲、安慰剂对照临床研究，纳入例左室射血分数（LVEF）＜45%的慢性心衰患者。在按指南药物治疗基础上，治疗组加用维立西胍10mgqd，对照组用安慰剂。结果显示，主要终点（心血管死亡或首次心衰住院）发生率维立西胍组为35.5%，安慰剂组38.5%（HR0.90，P=0.）。
该研究表明，在近期失代偿的慢性心衰患者中，使用维立西胍增加可溶性鸟苷酸环化酶活性的新策略是有效的。与安慰剂相比，维立西胍在减少心血管死亡或心衰住院方面有效。在小于75岁的患者中获益可能更大。与安慰剂相比，维立西胍没有明显降低全因死亡率。维立西胍安全、耐受性好，不需要监测肾功能或电解质。维立西胍可能成为近期心衰失代偿患者的一种新疗法。
RIVER评估直接口服抗凝药在房颤合并瓣膜病患者中的作用
该研究旨在评估利伐沙班和华法林在接受生物二尖瓣的房颤或心房扑动（房扑）患者中的安全性和有效性。研究纳入例患者，二尖瓣置换术后48小时按1∶1开放标签方式随机给予利伐沙班20mg/d（肌酐清除率在30~49ml/min时，15mg/d）或华法林[国际标准化比值（INR）目标为2~3]。
研究显示，利伐沙班与华法林组至发生主要终点（死亡、主要心脏不良事件、主要出血）的时间分别为.5天对.1天（非劣效性P＜0.0，优效性P=0.1）。
该研究表明，利伐沙班在预防房颤/房扑合并二尖瓣置换术患者的血栓栓塞事件方面不劣于华法林。利伐沙班降低了任何卒中的发生率。这是评估直接口服抗凝药在二尖瓣疾病合并房性心律失常患者中作用的首批试验之一。这些患者曾接受华法林治疗。虽然该试验有局限性（开放标签设计等），但研究结果可能会改变实践。唯一需要注意的是，目前尚不清楚患者的二尖瓣手术是否是因为风湿性心脏病，特别是二尖瓣狭窄，在这类患者中华法林仍被推荐作为口服抗凝药的选择。
EAST-AFNET4节律控制较常规护理改善新诊断房颤患者5年预后
EAST-AFNET4研究旨在比较近期诊断房颤的患者进行节律控制的策略与常规护理（大多数进行心率控制）的效果。研究纳入例1年内确诊房颤的患者，按1∶1随机分为节律控制或常规护理组，节律控制组进行抗心律失常药物治疗或房颤消融，以及持续性房颤的转复，随机分组后尽早开始。常规治疗给予不控制节律的控制心率治疗。
该研究由于疗效结果而被提前终止。节律控制组和常规护理组的主要转归心血管死亡、卒中、心衰住院或ACS发生率分别为3.9/人-年和5.0/人-年（HR0.79，P=0.）。研究表明，对于新近诊断为房颤并伴有心血管疾病的患者，节律控制策略在改善5年心血管预后方面优于常规护理。
本试验结果与其他类似试验如CABANA-AF、AFFIRM和RACE不同。一个不同之处在于注册人群——EAST-AFNET4试验中为近期发病（12个月内），而其他试验中房颤更持久。EAST-AFNET4试验中的房颤消融率也相当高（入组时为8%，5年后为20%）。值得注意的是，该试验仅是单盲试验，可能会混淆对不同终点的评估。
VERTISCV评估第四种SGLT-2抑制剂埃格列净的心血管转归
该研究旨在评估埃格列净（Erugliflozin）在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的心血管安全性。研究纳入例患者，按1∶1∶1随机分为埃格列净5mg、15mg或安慰剂组。研究显示，埃格列净组和安慰剂组的主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）发生率均为11.9%（非劣效性P＜0.）。二者的心血管死亡、心肌梗死、卒中发生率均无显著差异。该研究表明，埃格列净在减少2型糖尿病和心血管疾病患者的心血管事件方面不劣于安慰剂。其效果，特别是对心衰的效果，与其他SGLT-2抑制剂一致。肾脏方面的结果虽不显著，但有获益的趋势。这是第四种SGLT-2抑制剂的心血管转归报告，在降低心衰住院率方面似乎有一致的类效应。
RATE-AF治疗永久性房颤，地高辛和β受体阻滞剂孰优孰劣？
RATE-AF研究旨在评估地高辛与β受体阻滞剂在永久性房颤患者中的作用。研究纳入例符合条件的患者随机给予地高辛或β受体阻滞剂（比索洛尔）治疗，12个月时两组有相似的心率降低。
研究显示，对于主要终点，6个月时患者报告的生活质量，两组相似（P=0.30），12个月时一些生活质量指标倾向于使用地高辛。对于次要终点，地高辛组的纽约心脏学会（NYHA）心功能分级由基线时的2.4变为12个月时的1.5，β受体阻滞剂组基线和12个月时分别为2.4和2.0（P＜0.）；地高辛组基线和12个月时的N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）分别为pg/ml和pg/ml，β受体阻滞剂组分别为pg/ml和pg/ml（P=0.）。
该研究表明，地高辛与患者症状改善和NT-proBNP降低相关。在永久性房颤患者中，与β受体阻滞剂相比，地高辛在6个月时未能改善生活质量。尽管地高辛对主要转归没有益处，但其改善了12个月时的一些生活质量指标，并与NYHA等级和NT-proBNP的更大降低有关。与β受体阻滞剂相比，地高辛与更少的不良事件相关。这些发现的总体临床意义尚不清楚。
REALITY心肌梗死伴贫血患者的输血策略哪种更好？
该研究旨在评估限制性红细胞输血策略与非限制性红细胞输血策略在急性心肌梗死（AMI）伴贫血患者中的安全性和有效性。
研究纳入例AMI入院期间血红蛋白（Hgb）≤8g/dl到≤10g/dl的患者，随机分为2组，一组采用非限制性输血策略（Hgb≤10g/dl，目标Hgb＞11g/dl），一组采用限制性输血策略（Hgb≤8g/dl，目标Hgb8~10g/dl），治疗30天或至出院。
结果显示，限制性和非限制性输血策略组的主要终点（全因死亡、再梗、卒中和缺血导致的紧急血运重建）发生率分别为11.0%和14.0%（HR0.77，非劣效性P＜0.05，优效性P=0.22）。
REALITY试验表明，限制性输血策略不劣于更自由的输血策略。此外，采用更宽松的策略，感染和急性肺损伤发生率更高。而采用限制性策略的总用血率和总用血成本均较低，这一策略被认为是成本主导的。
POPularTAVI（抗血小板队列）TAVR术后患者的抗血小板治疗策略
POPularTAVI（抗血小板队列）研究旨在评价阿司匹林单药与阿司匹林加氯吡格雷在行经皮主动脉瓣置换术（TAVR）后且无长期口服抗凝药适应证的患者中的作用。研究的两个主要终点分别是12个月时发生的所有出血（轻微、严重、危及生命或致残性出血）和非操作相关的出血，前者在两治疗组中分别为15.1%和26.6%（P=0.），后者两治疗组分别为15.1%和24.9%（P=0.）。
结果表明，在接受TAVR且没有抗凝指征的患者中，与阿司匹林加氯吡格雷相比，阿司匹林单药治疗与所有出血和非手术相关出血减少有关，这主要是由于大量出血事件的减少。阿司匹林单药组不良缺血性事件（心血管死亡、卒中或心肌梗死）非劣于阿司匹林加氯吡格雷组。两组患者瓣膜功能在12个月内均相似。这项研究结果与ARTE试验相似。该试验的一个局限性是开放式标签设计。这项试验对TAVR术后使用双重抗血小板治疗提出了一些质疑。
LoDoCo2秋水仙碱改善稳定性冠心病患者心血管转归
LoDoCo2研究旨在评估秋水仙碱对稳定性冠心病患者的安全性和有效性。研究纳入例稳定性冠心病患者，随机给予0.5mg/d的秋水仙碱或安慰剂治疗。主要终点为心血管死亡、自发性心肌梗死、缺血性卒中和缺血导致冠状动脉血运重建，中位随访28.6个月。
结果显示，秋水仙碱组和安慰剂组的主要终点发生率分别为6.8%和9.6%（HR0.69，P0.）。在次要终点分析中，秋水仙碱组的自发性心肌梗死、缺血性卒中和缺血导致冠状动脉血运重建发生率均明显降低，但两组心血管死亡和全因死亡无显著差异。该研究表明，与安慰剂相比，秋水仙碱可改善稳定性冠心病患者的心血管转归。心肌梗死和缺血驱动的血运重建明显减少。然而，使用秋水仙碱会有更高的非心血管死亡率，原因尚不清楚，但两组患者因感染和肺炎住院的情况相似。
COLCOT试验显示，在类似的高危人群中，秋水仙碱对缺血转归有益处。该试验对死亡的影响是中性的（1.8%对1.8%），受益主要是由于紧急血运重建的减少。在ACS患者中进行的COPS试验规模较小，显示了类似的血运重建获益，但治疗组非心血管死亡风险显著升高（5例对0例，P=0.02）。目前尚不清楚这是一个真正的信号还是偶然发现。秋水仙碱经常因副作用而停药，在该研究中，15%的患者在导入期由于副作用没有进行随机分组。
（沐雨编译）
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