医院麻醉科
刘玲吕国义刘颖
摘要：近30年来，损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）从早期集中于腹部创伤逐渐拓展到泌尿、骨科、颅脑损伤特别是多发伤的临床抢救。明显提高了创伤患者的生存率。损伤控制麻醉是DCS重要组成部分，并贯穿始终。本文通过探讨创伤患者病理生理变化，进而明确麻醉医师在DCS中扮演的重要角色。
一、损伤控制理念发展
损伤控制理念最早应用于处理航海时舰船遇到的损伤[1]。二战以来，人们总结严重创伤患者的救治经验（尤其是腹部出血性损伤的处理经验），逐渐形成了“损伤控制外科”的理念。DCS最早被腹部探查手术引入，由Pringle[2]于首次报道了有计划地先将损伤脏器进行纱布填塞止血，暂时结束手术；待患者稳定之后再回手术室进行处理的成功病例。年Sorrentino[3]报道了腹部血管损伤的处理病例；年Stone[4]等人将这项腹部填塞技术普及用于严重的术中凝血异常患者的快速临时处理。临床大量救治经验表明，这些改进能够使以往难以救治的危重情况转危为安。年，人们将Rotondo[5]等人提出的“三阶段方法”修正补充为“四阶段法”即:①早期识别需要损伤控制的患者；②实施手术侧重出血和污染的控制；③重症监护处理；④为确定性修复和重建再次手术。
二、损伤控制理念概述
损伤控制理念强调在严重创伤或疾病时，早期仅对患者实施紧急处理，通过尽早的调控，使病情稳定，为确定性治疗创造条件，择机实施确定性手术和治疗，提高存活率
对严重创伤或危重患者的处理，传统医学注重“手术进路、显露、切除、重建、引流等”解剖结构重建或手术成功率的理念。然而，在长期的临床实践中，人们发现严重创伤或危重患者接受长时间、大范围的手术治疗的预后与手术技巧的熟练和手术治疗的完善并不是永远呈正相关。术中或术后死亡率以及并发症发生率并不因完美的手术治疗而遏制，许多情况下，反而因此而是病情更为严重或恶化。严重创伤或危重疾患患者生理功能可能处于高度的紊乱状态，难以承受较长时间的手术,但患者又存在必须手术处理的情况。如何权衡利弊，遏制病情向不可逆方向的发展，损伤控制性手术应运而生。
DCS理念具有多层含义[6]：⑴就伤病员而言，在于迅速控制创伤的发展和影响，减轻创伤程度，避免继发性损伤。恢复基本的正常内环境；⑵就手术医师而言，重点是迅速控制主要病因，解决主要或根本问题，尽早结束手术，降低手术创伤程度和范围，缩短对内环境干扰过程；⑶就救治措施而言，强调院前急救、重症医学、容量复苏、麻醉管理、手术处理、精心护理等多环节、多学科的综合治疗。
三、严重创伤患者的病理生理特点
正确认识严重创伤患者的病理生理学变化特点和规律，是正确理解和实施损伤控制外科救治策略的基础。严重创伤患者的病理生理学改变主要与大量出血密切相关[7]。“出血恶性循环”,是指由于创伤失血患者的生理状况的盘旋式下降。该恶性循环的特征包括低体温、凝血障碍、代谢性酸中*等事件[8]。
（一）低体温
低体温是重度创伤的一个征象。创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常见的而且是不可避免的诱因。同时，低血容量引起的机体组织低灌流，组织产热减少，手术期间体腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失；大量或快速输注常温或低温液体或血液；环境或室温过低等因素，必然造成患者体温下降。
Gentilello将创伤患者的低体温分为三度：轻度（34℃～36℃）、中度（32℃～33.9℃）和重度（低于28℃）。从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，能引发恶性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线左移；并通过抑制凝血瀑布引起凝血紊乱[9，10，11]。低体温低于34.5℃的体温将增加多器官功能障碍的发生率。研究报道当创伤患者核心温度从34℃降到32℃时，死亡率可从40%增加到%[12,13]。
（二）凝血障碍
创伤患者处于失血、组织低灌注和酸性代谢产物蓄积、体温下降的状态，可能影响到凝血机制的每一个环节。
失血诱发凝血因子消耗、静脉液体治疗的稀释作用、进行性低体温、酸中*等多因素综合作用引起凝血功能紊乱[14,15]：a、组织创伤后介质的释放激活多种体液系统，引起机体的止血机制的多种变化。b、容量复苏引起的血液稀释是凝血紊乱的重要因素。当容量补充超过患者自身血容量1.5倍时，稀释性血小板减少症极为常见。c、低体温的状态下，血栓素和前列腺环素之间的平衡也受到影响并引起血小板功能障碍。d、酸中*时，内皮破坏及随后出现的Ⅻ因子激活将引起促凝物质的活化从而启动DIC[16,17]。
当患者存在多处创伤时，伤口或创面的出血或渗血不止将进一步加剧凝血紊乱状况，同时也将促进低体温的形成[18,19]。
（三）代谢性酸中*
创伤患者由于失血造成低血容量，组织低灌注及氧供不足而引起代谢性酸中*。组织细胞无氧酵解导致体内乳酸堆积，若乳酸在48h后不能被清除则与高达85%的死亡率密切相关。容量复苏和血压恢复后仍持续存在的酸中*是预后不良的征象[20,21]。
代谢性酸中*可能由于创伤后继发性肝脏缺血性损伤而加重。同时代谢性酸中*也影响肝脏血流和改变正常的凝血过程，参与形成止血和凝血紊乱的过程[22,23]。
因此，低温、酸中*和凝血障碍三者之间恶性循环,而患者处于生命极限状态,此时不能忍受长时间的确定手术。损伤控制的理念就是通过各种暂时性措施维持患者最基本生命状态,通过复苏纠正各种代谢紊乱,提高患者耐受确定性手术的能力,最后通过确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者。
四、损伤控制外科的适应证
损伤控制救治策略要求手术医师能尽快判断患者的损伤程度、部位、生理状况，并在患者出现严重并发症之前给予有效的干预治疗。掌握损伤控制外科适应证至关重要。
Rotondo等[6]认为病人选择适当可明显提高生存率,其适应证为
1)暴力致闭合性躯干伤、躯干多处穿透伤,病人血流动力学极不稳定,凝血障碍和(或)低体温[24]；(2)腹腔内多脏器损伤伴大血管破裂,损伤脏器上有多点或多腔性出血[25]；(3)病人存在酸中*、低温、凝血障碍,腹腔内出现“非外科性出血”,输血超过10单位红细胞比积；(4)手术时间估计超过90min[26,27]。
KRISHNA等通过分析40例接受一期确定性手术治疗的严重多发伤患者的临床资料，发现患者预后主要与碱缺失（BD）、中心温度（T）及损伤严重度评分（ISS）有关，T33℃、BD12mmol/L或T35.5℃合并BD5mmol/L均可作为患者死亡的重要因素[28,29,30]。此外，医院的设备和技术力量也是一个需要考虑的重要因素。
“新的*金一小时”是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即体温不升、酸中*、凝血障碍三联征之前的一段时间。在此*金一小时内做出迅速而准确的判断和处理至关重要[31,32]。
五、损伤控制麻醉的基本要素
严重创伤患者损伤控制之目标在于：1.稳定的气道和氧合作用2.止血（控制致命性出血：探查、暴露、填塞、临时关腹、介入放射学）3.有效的镇痛和镇静4.成比例补充血液成分（红细胞、血小板、凝血因子；钙、糖、钾、氯等生化调控）5.组织酸中*的稳定与检测6.恢复正常体温。由此可见，麻醉医师在控制和实现这些的过程中发挥着重要作用。
Dutton对损伤控制麻醉的概念进行了较为详尽的描述，损伤控制麻醉理念基本要素如下：
（一）气道和通气管理
早期有效保护气道、防止误吸，确保高水平的氧合是创伤患者救治的重要前提。气管插管的操作应做到迅速而准确，由现场经验丰富的麻醉医师或创伤外科医师实施。首次气管插管时应通过合适的镇静药、肌松药和器具提供最好显露条件，争取一次插管成功，避免反复操作。多次插管失败或患者临床情况恶化可实施环甲膜穿刺和气管切开术。创伤、大容量复苏以及机械通气本身，均可能引起急性肺损伤，通气治疗期间可能需要较高水平的PEEP，甚至要转换成压力控制通气模式通气[33]。
（二）控制出血与容量复苏
麻醉医师主导的容量复苏（血容量补充、维持氧供、纠正凝血异常）对出血和再出血发生率具有至关重要的影响。
1、建立有效可靠的静脉通道尽早建立12G-16G大口径外周静脉通道，最好留置多腔式中心静脉导管，以便及时进行容量复苏。对可能存在腹部或骨盆出血的患者静脉通路应首选膈肌以上血管静脉通道建立。同时完成首次血标本采集用于合血与实验室检查（全血细胞计数、电解质、凝血试验、乳酸、*理学、特殊感染筛查）。救治期间通过静脉通道定期监测CVP、采集血标本监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。
2、建立必要的血流动力学有创监测尽早建立侵入性动脉穿刺置管进行直接动脉血压监测对于麻醉管理和血气分析监测十分重要。若有条件，可采用漂浮导管，或PiCCO、CCO、微节流等技术监测心功能，通过SVO2评估氧供和氧耗情况，维持血流动力学状态。
3、维持适当的低血压状态除非与病史、脑或脊髓损伤、或实验室酸中*加重依据等相冲突，一般在未控制出血前不主张积极补液，保持最低尿量，维持生命体征即可，以避免因扩容引起的血压短暂升高导致再出血。控制目标是：收缩压90mmHg,心率90bpm,SpO%、有尿[34]。
4、容量治疗的原则麻醉医师应
创伤患者失血导致的凝血因子缺乏、大量输注液体导致的血液稀释、低体温、酸中*等因素，均可使患者出现凝血功能障碍。低体温将明显影响凝血的各个方面。Rohrer和Natale认为人们在37℃时常规进行的凝血功能测定并不能真实地反映低温患者的实际凝血状态[39]。
创伤救治早期，血细胞比容应维持在30%以上，血小板计数大于×L-1。；随着酸中*、凝血紊乱、低体温的改善，血小板计数可维持在50～75×L-1。
在需要大量输血时（即24h内被置换一个血容量），救治早期则应根据经验提前补充新鲜冰冻血浆（FFP）。临床上对凝血相异常的察觉常常滞后，因此，临床实践中，一旦出现一个血容量被置换的情况，以10～15ml/kg的FFP经验性补充是有必要的，然后以2:5的FFP：PRBCs比例对后续失血进行补充，同时结合凝血功能的定期检测指标进行调整[40]。
近年来关于重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）已成为一种新颖的止血药。rFⅦa与人体Ⅶ因子的结构与活性几乎一致。已经被作为一种急救措施成功地用于常规程序纠正出血已经失败的濒危创伤患者。当RBC和血浆输注超过6～8单位或潜在凝血病时，可以考虑rFⅦa的应用[41]。
抑肽酶、氨甲环酸和氨基己酸在大型心脏外科手术、骨科手术和肝脏移植手术中，对于减少失血已被证明是有效的。但是，这些药物在严重创伤救治中的确切作用尚有待于更充分的研究进行评估。
麻醉医师对掌握严重创伤患者救治时血液成分成比例补充的理由等相关知识，对于合理应用血液成分，避免和纠正机体凝血与纤溶功能异常极为重要。创伤患者救治过程中，当红细胞大量输注大于一定量（国内推荐标准为8U)时，应启动大量输血方案（MTP），尽早从血库提取血浆、血小板、冷沉淀等血液成分，并按照6:4:1法成比例补充RBC/FFP/PLT(单采)，同时，密切监测并维持血液成分和生化指标的平衡。当纤维蛋白原含量低于1g/L时，应及时补充冷沉淀。国内冷沉淀制剂每ml内约含2g纤维蛋白原[43,44]。
（四）纠正低体温
在临床麻醉管理中，体温被人
低体温能抑制凝血、增加感染发生率、诱发心律失常等。创伤救治团队应采取一切措施去防止低体温的恶化，避免这些不良反应。手术室温度应保持在28℃以上。常用的复温技术有三种[34]：①被动的外部复温技术：包括去除浸湿的衣物、简单覆盖患者以便使对流性热量丢失降低到最低程度；②主动的外部复温技术：包括液体循环加热毯、对流式暖空气毯、热辐射加温器；③主动地核心复温技术：包括加温呼吸道气体，加热腹膜和胸膜腔冲洗液，加温静脉输注液体，以及体外循环复温。
（五）纠正酸碱失衡
持续存在的酸中*通常提示机体存在心排出量下降、氧供减少、氧利用异常等。
1、乳酸清除率作为成功复苏的标志已被广泛接受。Abramson等研究结果表明，如果创伤患者在24h内能够清除血乳酸，其生存率可达%；若需48h才被清除者，仅有14%的患者可生存[45]。
2、碱缺失碱缺失是指1L全动脉血，在40mmHg的PaCO2条件下使其达到正常pH值所需的碱量，因而，它能反映酸中*的严重程度。也是休克和液体需要量的有价值的指示剂。酸中*的纠正需要尽早通过血液和液体输注以及体温恢复，使组织灌流和氧传递得到改善。只有当pH7.2或对正性肌力药物作用不敏感时才考虑使用碳酸氢钠治疗[45]。
3、血浆离子钙钙离子下降可能引起心肌收缩力下降。大量输血时，血清的钙离子水平将迅速下降。对1h内接受4～6单位RBC或更多的患者必须补充钙剂。对于快速液体应用无反应的出血或伴有低血压的患者，在等待实验室证实结果时，应当考虑应用钙剂。血压升高是补充钙剂有效的指证[.24,46]。
4、血滤与透析治疗伴有急性肾功能衰竭的患者，尽早应用肾脏替代治疗。
（六）镇静与镇痛
麻醉医师在创伤救治中的任务之一是为创伤患者提供镇痛或镇静治疗。但创伤患者常伴有血流动力学等不稳定，镇痛药或镇静剂的使用应慎重。
选择对心血管抑制作用相对轻微的麻醉药物，尽早地使患者达到一个深度适宜和稳定的麻醉状态，可以减轻患者创伤引起的应激反应和提供良好的手术条件。手术结束后应使患者处于适当麻醉或镇静状态，及时从转送到ICU，不要着急苏醒患者或拔除气管导管。
总之，在严重创伤救治过程中，麻醉管理和液体治疗的好坏对患者的最终预后影响显著。麻醉医师在调控控液体治疗，合理应用麻醉和镇静药，减轻患者的创伤应激，调节确定性手术前的内环境稳态，提高患者术后生存率等方面有至关重要的作用。
这就要求麻醉医师充分理解和认识损伤控制麻醉的概念。同时，损伤控制理念的实施需要多学科途径之间的良好交流和沟通，只有医务人员通力合作才能挽救患者的生命。(年天津麻醉年会知识更新新青年麻醉论坛)
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