体外生命支持团队院际转运体外膜氧合支持下 [复制链接]

本文刊于：中国体外循环杂志，，18(6)：-

作者：陈月，钱晓亮，李建朝，孟凡伟，张静，郭素萍，叶发民，杨雷一，张加强，程兆云，刘前进

摘要

目的总结体外生命支持团队院际转运体外膜氧合(ECMO)支持下的危重患者的经验。方法回顾性分析年12月至年12医院体外生命支持团队院际转运的ECMO支持下的86例危重患者的临床资料，转运前制定详尽的转运策略，做好充足的物品准备，并充分准确评估患者的病情和血管条件，转运途中做好仪器和患者的安全管理，制定紧急预案，转运后做好仪器设备的整理和再检查等工作，确保患者的生命体征平稳和设备仪器的安全运行。结果体外生命医院，全部86例患者均充分评估后置管，在ECMO辅助下由救护车成医院(区域心血管医学中心)接受进一步治疗。其中清醒ECMO转运36例，气管插管麻醉下ECMO转运50例，转运过程中出现不良事件5例，均为机械或人为故障，无转运途中死亡事件发生。结论通过制定合理的转运流程，强化转运过程中的细节管理，体外循环团队可以安全运行ECMO辅助支持下的危重患者的院际转运。

体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)作为一种体外循环技术，可以临时替代心肺功能对全身各个脏器进行有效的辅助支持，其治疗的安全性和有效性受到越来越多的认可，其在危重患者的辅助支持治疗方面也发挥着越来越重要的作用[1-2]。由于ECMO辅助支持的患者病情复杂，呼吸、循环等功能都临近衰竭状态，需要在医院才能对这类病患进行有效救治，即使在医疗资源丰富的发达国家，往往也只有一些区域性的大型医疗中心才能实施ECMO的支持治疗[3-4]。因受当地医疗条件(未购置ECMO设备)、ECMO人员培训未到位的情况下，医院行ECMO支持辅助，待病情平稳后进行医疗转运，将这部分需要ECMO治疗的患者集中到区域医疗中心治疗将是对患者最有利、也是最安全的治疗措施[5]，虽然国内外许多大型的医学中心均可安全成功实施ECMO转运，但数量整体较少，文献报道以个案报道居多，缺少数据相对较多的单中心报道。现总结回顾ECMO支持下转运的86例危重患者的临床资料分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集年12月至年12月间医院体外生命支持团队在河南省内利用ECMO设备院际转运的86例危重患者，包括循环衰竭和呼吸衰竭患者的临床资料纳入本研究。

1.2ECMO转运设备及物品准备

1.2.1设备ECMO机器主机离心泵系统(索林)1套、转运呼吸机1台、便携式超声机1台、便携式活化凝血时间检测仪1台、微量注射泵2台。

1.2.2相关耗材ECMO套包和涂层离心泵头(索林)各1个、股动脉插管(16F、18F)、股静脉插管(18F、20F)各2根(爱德华)、穿刺用泥鳅导丝2根(cm)、血管穿刺鞘组(5F)2套(泰尔茂)(远端灌注管用)、扩张套件1套、ECMO用股动静脉手术切开器械包、管道钳3把、预充用生理盐水及头灯等。

1.3ECMO转运流程

1.3.1成立转运团队转运团队由1名具备ECMO上机、管理和转运经验丰富的体外循环医生、1名体外循环护士、1名重症监护室护士和急救车司机组成。体外循环医生是转运的总指挥，负责和当地医生、患者家属和院内协调等工作；体外循环护士负责ECMO上机、转运的物品准备和负责ECMO系统的预充等；ICU护士负责急救药品、转运呼吸机、微量注射泵的准备及转运途中密切监护患者的生命体征；急救车司机负责转运车辆的维护、确定转运线路的规划、观测天气条件、适时联系高速公路管理部门并向转运总指挥汇报建议转运路线。

1.3.2出发前的准备总指挥医院沟通病情，指导当地医生在等待ECMO团队到来之前的准备和治疗，适时将患者转入ICU治疗，视病情、内环境情况做好血液制品的准备，并与家属沟通ECMO上机及转运风险，后续治疗可能出现的情况和远期预后转归问题。

1.3.3上机前的准备ECMO上机前应详尽知悉患者的病情，治疗情况，循环和呼吸功能，评估主动脉全段(包括股动脉)，是否有狭窄、扩张、迂曲、钙化等情况，重点超声评估股总动脉的粗细、深度、是否存在钙化斑块、与周围组织(重点是股静脉)的解剖位置关系，是否存在解剖变异等。并与家属沟通病情，交代上机风险和后续进一步治疗的规划和远期预后等相关问题，签署病情和ECMO置管上机知情同意书。

2结果

2.1患者情况86例患者均通过ECMO成功转运至医院，医院的ICU(包括心脏ICU和综合ICU)，其中清醒ECMO转运36例，气管插管麻醉下ECMO转运50例。置管过程中出现恶性心律失常3例，经药物、电除颤处理后2例在ECMO启动前心电转归，1例在ECMO启动后心电转归。除14例呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，ARDS)患者外，其余72例患者均出现不同程度的心源性休克的表现[持续性的血压下降，收缩压＜90mmHg或平均动脉压低于基线水平≥30mmHg并需要辅助大剂量血管活性药物；精神状态改变，皮肤湿冷，尿少，血气乳酸水平大于2mmol/L；心脏指数(cardiacindex，CI)显著降低，低于1.8L/(m2·min)]。转运患者的一般情况、诊断及ECMO模式见表1。

表1ECMO转运的病种及模式分析(n=86)

注：ARDS：呼吸窘迫综合征；V-A：静脉-动脉；V-V：静脉-静脉。

2.2转运情况所有患者的转运均由河南省内急诊救护车出车。入院总时间(6.6±2.6)h，团队人员在外院停留时间(1.5±0.6)h，转运距离(±.2)km，转运过程中出现不良事件5例[6]，均为机械或人为故障，且都发生在初期实施转运的20例患者中。86例中患者无转运途中死亡事件发生，转运中不良事件见表2。

表2ECMO相关转运不良事件统计[n(%)]

2.3预后心源性休克患者均在ECMO辅助下行冠脉造影术，适时开通狭窄或闭塞的冠状动脉，其余主要对症、营养心肌、抗炎抗感染等综合治疗措施。ICU治疗时间(10.3±5.1)d，住院时间(25.9±7.8)d。75例患者成功撤除ECMO，撤机率87.20%；68例患者成功出院，出院率79.07%。3例体外心肺复苏患者中1例成功出院，出院率33.33%。

3讨论

ECMO是高级的心肺功能支持的设备装置，是临床上抢救治疗危重患者的重要治疗手段。最近几年，随着ECMO技术的普及及广泛宣传，在国内没有开医院急诊科或重症医学科也可开展ECMO救治工作或已有ECMO可救治危重患者的理念。但据大量文献显示[7-9]，ECMO救治的成功率与开展的例数息息相关，所以针对目前国内的医疗水平并结合国外ECMO运行成功的救治经验，建议在ECMO开展较少或尚未开展ECMO技术的医疗机构遇到需要ECMO救治的危重患者可以通过医院请求援助，医院派遣专业的ECMO团队对患者进行有效的救助并适时将上机后的ECMO医院或区域ECMO治疗中心进行收治以提高危重患者的救治成功率。本文中研究的医院医院医生通过互联智慧服务平台会诊后，在患者家属强烈转诊意愿下行转诊治疗，因考虑患者病情较重、转运风险较大，为提高患者救治的成功率，医院行ECMO辅助，待病情稳定后转运。虽然国内专家建议，专业的ECMO团队应由外科医生、体外循环医生、麻醉医生、监护医生、护士等构成，但随着管路预充排气技术、经皮穿刺置管技术、超声引导穿刺技术等ECMO上机必备技术的普及，目前国内许多医疗机构的ECMO上机仅需置管人员和装机人员构成，其中置管人员可以由体外循环医生、麻醉医生、监护室医生、外科医生等胜任；装机则由体外循环医生或护理人员操作。

目前从事体外循环工作的许多医生是由心脏外科或麻醉专业的研究生组成。麻醉专业毕业的体外循环医生熟悉血管穿刺技术，心外专业毕业的体外循环医生熟悉血管切开吻合技术，此两项技术正是ECMO上机所需要的必备技术要领。据报道目前国外转运例数最多的瑞典卡医院的ECMO转运工作由1名ECMO医生，1名重症监护室护士，1名插管外科医生组成[10]。但在本团队因体外循环医生全部来自麻醉或心外科转型，故其模式是由1名体外循环医生(担当ECMO医生和插管医生的职责)，1名体外循环护士，1名ICU护士组成。随着体外循环和ICU护士之间的学习交流及相互之间技术的渗透，并且随着ECMO转运例数的增多、专业化程度的提高，培养熟悉ECMO预充、重症患者护理以及急救知识的专业ECMO转运护士已经提上日程，未来的转运工作可能由专业的ECMO工作的一名医生和一名护士即可完成。

由于ECMO转运工作专业性强、转运患者的病情重、出现病情突变的情况发生率高，因此团队在出发前需要和当地医生充分地沟通病情，医院在团队到达前预先正确处理患者，在病房的患者根据病情进展变化适时转入ICU严密观测病情变化[11]。ECMO医院后需要再次确认病情，评估上机条件(包括周围环境、心肺功能状态、血管情况等)。上机前准备好抢救药品和措施以备上机过程中出现的心脏骤停、血压或心率波动，在穿刺前利用超声引导定位血管部位，选择合适的血管进行操作，在病情稳定的情况下可以先行置入股动脉远端灌注管。能够耐受清醒置管的患者上机前需要适当镇静，并在穿刺前在皮肤、皮下组织周围进行局部浸润麻醉后进行操作。置管完成ECMO成功运转之后，待流量稳定，利用超声再次评估股静脉的置入深度到达右房或接近上腔静脉水平后再行管道固定，清醒的患者嘱咐其勿弯曲腹股沟股动静脉置管处，防止管道打折或插管周围组织渗血。心血管紧急事件和呼吸系统疾病的发生具有很强的季节相关性，每年的冬季是此两种事件发生的主要季节，但冬季雨雪、大雾天气频发，严重影响交通运输条件，ECMO省内转运目前还主要依耐高速公路行陆地转运，在气象条件恶劣的季节进行危重患者的转运在出发前必须注意观测近两日内本地和转运地气象预报，做好充分的准备。特别是急救车辆、氧气储备、急救药品等物质是否充足，注意高速公路是否正常开通等问题，避免因为天气原因而影响患者的安全转运。

ECMO置管和上机期间的安全性直接关系患者的预后转归[12]。从本结果数据中可以发现体外心肺复苏患者的预后指标明显低于常规ECMO患者，除了与病情相关外，ECMO上机期间的各种操作均可导致紧急的心血管相关事件，医院抢救条件差、经验少、救治有效性差，直接导致患者的预后不良。故上机前应该做好充分的准备和评估，在保证置管安全的情况下尽量缩短上机时间，适时预估不良事件，预先干预或停止刺激和损伤是预防不良事件发生的有效方法。

综上所述，尽管ECMO转运患者病情复杂，困难重重，转运物品、耗材繁多，流程复杂，但通过专业培训，制定合理的转运流程，强化转运过程中的细节管理，体外生命支持团队可以安全进行ECMO辅助支持下的危重患者的院际转运。

参考文献(略)