个人观点-仅供参考
新冠肺炎的诊断主要依据流行病学史，临床表现和核酸检测确诊。由于核酸检测的技术要求和时间性，同时新型冠状病*肺炎简称“新冠肺炎”（CoronaVirusDisease，COVID-19），患者往往肺部影像学表现早于临床的特点，将肺部CT前移作为临床前期筛查疑似患者的必备项目，阳性者立即启动治疗，达到早期隔离，早期治疗的目标。当面对疫区CT检查受限或者患者病情危重无法确保检查安全时，肺部超声检查可作为有力的补充手段进行初筛，从而尽快筛选出疑似患者启动隔离和早期治疗。
重症超声导指导新型冠状病*肺炎疑似期启动早期治疗中的流程图
重症COVID-19患者可发生代谢性酸中*、呼吸性酸中*和呼吸性碱中*，但更容易发生严重代谢性碱中*；难以纠正的顽固性代谢性酸中*更多是治疗不当或终末期患者的表现。由于患者以过度通气为主，呼吸性酸中*少见；临床上更多见于机械通气时采取的允许性高碳酸血症（PHC）策略或机械通气不当。
关于COVID-19死亡风险相关的因素、预测COVID-19死亡的指标。不同的研究报道了不同的观察指标，其中有两个指标是没有异议的，那就是高龄和罹患基础疾病包括心脑血管疾病、高血压和糖尿病等患者的死亡风险特别高。朝医院合作研究揭示了影响COVID-19患者生存的危险因素，并提出一些新的见解。研究对象为年12月25日至年2月7医院住院的名COVID-19患者（男97例，女82例），其中21名不幸因病死亡。单因素和多因素logistic回归分析显示有下列4个因素能显著增加死亡风险：年龄≥65岁（OR3.;95%CI1.-17.;P=0.）、并发心血管或脑血管疾病（2.;0.-8.;P=0.）、CD8+T细胞≤75×/L（3.;1.-14.;P0.）、心肌肌钙蛋白I≥0.05μg/L（4.;1.-14.;P0.）。按1:2比例为21名死亡患者匹配了42位相同性别、相仿年龄（±1岁）及有或无基础疾病的生存者作对照研究，结果发现在排除性别、年龄和合并症的影响之后，CD8+T细胞显著下降和心肌肌钙蛋白I浓度显著升高仍然是COVID-19高死亡率的预测指标。
早期出现迅猛发展的多脏器功能衰竭是COVID-19危重型患者最主要的临床特征，有认为其机制与细胞因子风暴有关。但是，目前除了观察到疾病过程中某些细胞因子如IL-6等含量显著增高之后，并没有特别有力的证据显示细胞因子风暴的出现，更没有阐明其作用机制。我们在研究中发现，与生存者相比较，死亡者外周血白细胞总数明显升高、淋巴细胞绝对值显著降低、CD8+T细胞数量显著降低。
王福生院士首次报告了来自一名死亡患者肺组织的病理学研究结果，发现肺间质有大量的淋巴细胞浸润。医院的专家最近揭示，新冠病*主要攻击的免疫靶细胞是淋巴细胞，尤其是T细胞。研究发现大多数危重型患者外周血中的CD8+T细胞极度减少，有的甚至缺如。在治疗过程中，如果CD8+T细胞数量能够回升的话，患者还有生存的希望；如果始终维持在低水平，则生存的机会十分渺茫。研究结果一方面为临床评估COVID-19患者的转归提供简单实用的预测指标，另一方面也提示，严重的免疫系统受损可能是出现难以纠正的低氧血症以及紧跟其后的多脏器功能衰竭的免疫学机制。
年2月英国医学杂志（BritishMedicalJournal，BMJ）关于新冠病*临床治疗文章的评论指出：尽管缺乏生物学依据，抗流感药物乌米诺韦和奥司他韦也在研究中。单克隆抗体作为被动预防或治疗性免疫疗法是一个有吸引力的选择，尽管用于治疗呼吸道合胞病*或流感的抗体迄今尚未成功。类固醇和甲基强的松龙似乎经常被使用，但它们延长了MERS冠状病*患者的病*脱落，世卫组织建议不要将其用于Covid-19，除非有相关的急性呼吸窘迫综合征患者。其他正在评估的干预措施包括羟基氯喹、维生素C和中药成分。对于任何抗病*治疗，在并发症发生之前及时给药将是至关重要的。对最有希望的治疗进行随机对照试验是首要任务，希望通往有效治疗和疫苗的道路不会太长。但是，尽管一种新疾病的出现产生了紧迫性，卫生提供者和研究人员必须保持以健全的伦理规则为基础的严格的循证方法。“第一，无害化”仍然是指导方针。
在COVID-19医院都是采用新版的治疗方案，但是这种方案值得商榷，特别是抗病*药物！我们部分一线临床医生缺乏主动学习的习惯，没有阅读最新的相关文献，导致机械地按照指南执行，没有根据实际情况调整用药，导致治疗失败，这是值得我们医务人员反思的！医院刘又宁教授指出：怎样看待抗病*药？尽管近年抗病*药有了很大进展，但因此次是一全新冠状病*，一切都要重新验证。某些已经上市的抗艾滋病*药、抗埃博拉病*药、抗疟疾药等从理论上讲可能有效，有的也做过体外实验，个别也在感染后引发中东呼吸综合征（MiddleEastRespiratorySyndrome，简称MERS）的患者试用过，但效果不确切。如果是一个从来没批准在临床应用过的药，其常规验证过程更加漫长，对此次疫情的帮助不能寄予过高期望。如果有的药经批准跨过了I期健康人安全试验，研究者责任重大，要格外小心其*副作用。应强调的是体外能抑制病*生长，离临床应用还相差甚远。冠状病*对酸碱度要求苛刻，只能在pH6.7-7.7之间生长。体外实验受到渗透压、pH等多种因素干扰。所以说，有时抑制病*作用并非来自药物本身，而是因为药物改变了培养环境、pH、渗透压等引起。不管是谁，体外刚发现某药物有初步抑制病*作用，就要求写进临床诊治指南是毫无道理的。至于双*连口服液既能治疗又能预防，更是荒唐的炒作，此种现象、主张不应来自科学家与正规的科研单位。到目前为止，临床治疗应该仍以支持疗法为主，帮助患者渡过难关，事实证明也是非常有效的。
治疗方面需要思考几个问题：
1.呼吸支持方面危重型COVID-19患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1~2h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。延迟气管插管患者因缺氧时间长，常并发多脏器功能不全，前期许多患者因延迟插管导致死亡，主要有两个难点：（1）插管时机的把握：经鼻高流量氧疗的患者，ROX指数[SpO2/（FiO2′RR）]可作为是否行气管插管的评价指标，建议经鼻高流量氧疗12h后ROX指数3.85的患者给予气管插管有创机械通气。早期肺炎导致的轻度急性呼吸窘迫综合症患者的前瞻性多中心RCT研究结果显示，无创正压通气未能降低气管插管率；无创通气48h，分钟通气量11L/min是治疗失败的独立危险因素。建议经鼻高流量氧疗或无创通气2h后，PaO2/FiOmmHg的COVID-19患者，尽早给予气管插管行有创通气。（2）插管时的防护：对于拟行气管插管患者，可针对操作者、患者和环境医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露。在进行气管插管操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，麻醉充分，减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO）在我国COVID-19中的应用现状如何呢？根据世界卫生组织（WHO）制定的临时指南，尽管有肺保护性通气，ECMO应被视为对COVID-19伴难治性低氧血症的抢救性治疗。然而，运用ECMO支持SARS-CoV-2感染患者的经验很少。除了两项研究外，大多数研究均未报道使用ECMO的临床结果。在杨等人进行的回顾性研究中，52名被确诊患有SARS-CoV-2肺炎的成人重症患者被送入重症监护室（ICU），其中31名患者在28天内死亡。6例患者接受ECMO治疗，其中5例死亡，1例仍在ECMO治疗中。另一项古琴等人进行的关于例实验室确诊的SARS-CoV-2肺炎患者回顾性研究显示，48例重症患者发生ARDS，其中10例接受有创机械通气（IMV）和ECMO支持治疗。2例患者有临床疗效，3例患者死亡。其它5例患者目前仍在进行ECMO治疗。由于缺乏ECMO对COVID-19的临床试验，我们目前不能确定SARS-CoV-2感染者能否从ECMO中获益。但是，我们的疑惑也许能从正在中国进行的试验（ChiCTR和CHICTR）中得到答案。ECMO治疗COVID-19的适应证：根据EOLIA的纳入标准，在优化机械通气7天（FiO2≥0.80，潮气量6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）措施下，同时满足以下三个标准之一时，应考虑使用ECMO：（1）PaO2:FiOmmHg持续时间3小时；（2）PaO2:FiOmmHg持续时间6小时；（3）pH7.25，PaCO2≥60mmHg持续时间6小时，呼吸频率增加至35次/分钟，调整高原压力≤32cmH2O。另外，在肺保护性通气（潮气量6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）下采用并结合肺复张手法、俯卧位通气和高频振荡通气，患者仍处于纯氧吸入状态，当满足下列标准之一时，应将ECMO作为ARDS的抢救措施：（1）PaO2/FiOmmHg；（2）P（A-a）OmmHg；（3）pH7.2，高原压力30cmH2O，呼吸频率大于35次/min；（4）年龄65岁；（5）机械通气7d；（6）无禁忌证。此外，对于有可能发生呼吸性肺损伤的患者，较低的通气量和容量、通气压力可导致高碳酸血症，在这种情况下，体外二氧化碳清除（ECCO2R）可作为直接清除血液中二氧化碳的重要工具。TheExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)领导人在美国医学会杂志(JAMA)最近的一篇文章“ELSOGuidanceDocument:ECMOforCOVID-19PatientswithSevereCardiopulmonaryFailure”中提到的那样，对于缺乏经验的中心来说，ECMO不是一种在大流行期间所有资源都捉襟见肘时仓促前往前线的治疗方法。在COVID-19激增期间，将那些从接受ECMO治疗中受益机会最大的患者集中在经验丰富的ECMO医院是合理的。当使用ECMO时：哪些患者是最优先的？在资源有限的情况下，有轻微或无合并症的年轻患者是最优先考虑的。卫生保健工作者是高度优先的。哪些患者应该被排除在外？标准禁忌证适用于：晚期疾病，严重的中枢神经系统损害，不复苏状态，或拒绝接受此类治疗的晚期指令。在资源有限期间排除COVID-19医院或地区的。由于合并症预后较差，应排除有明显合并症的患者。由于年龄越大，预后越差，在平衡资源可用性与改善结果的潜力时，应考虑高龄因素。由于有创机械通气时间越长，预后越差，应排除使用机械通气时间大于7天的患者。肾功能衰竭并不是一个例外。·在合并有高龄、多种并存或多器官衰竭的患者中，使用ECMO的情况应该很少。终止无效的定义是什么？并不是所有的患者在ECMO支持下都会好转。按照常规ECMO护理的标准，当ECMO不再提供积极的益处：风险比时，临床医生应该持续评估，并且无论患者接受ECMO的时间有多长，在这一点上都应该回到常规治疗。在资源有限的时期，这一点变得特别重要，医院或地区而异，但在接受ECMO治疗约21天后观察到没有肺或心脏恢复可以被认为是徒劳的，患者可以回到常规治疗。(注：对于不能选择退出维持生命治疗的情况，这种管理变更并不构成退出。)ECMO建立的时机把握和并发症防控是预后是否改善的关键所在。一个完整的ECMO团队需包括呼吸学科、危重症医学科、外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位；而ECMO患者的管理涉及全身各个脏器系统，要求相关人员在呼吸、循环、血液、营养、感染等各个领域均有丰富的经验。危重型COVID-19患者有时病程进展较快，需在缺氧造成多器官损伤之前尽早建立ECMO。在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg，呼吸末正压≥10cmH2O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：（1）PaO2/FiOmmHg超过3h；（2）PaO2/FiOmmHg超过6h；（3）FiO2=1.0，PaO2/FiOmmHg；（4）动脉血pH值7.25且PaCOmmHg超过6h，且呼吸频率35次/min；（5）呼吸频率35次/min时，血pH值7.2且平台压30cmH2O；（6）严重漏气综合征；（7）合并心源性休克或者心脏骤停。其次是ECMO期间并发症的防控。ECMO患者的救治，更得益于细致管理，需在机械通气、抗凝、液体管理、感染、温度控制等方面严格按照操作规程执行，密切监测其运行过程中的并发症；出凝血异常和院内感染是管理过程中的常见并发症；任何一个环节的疏漏，都可能对患者造成不可挽回的损失，甚至是致命性的。目前多家医疗队驰援、相互协作的情况下，应遵循统一的ECMO操作规程，并对参与管理的医护人员进行规范培训，尤其是密切防护条件下不能忽视院感防控，以最大限度地降低并发症发生。ECMO，又称体外生命支持（extracorporeallifesupport，ECLS），作为一种可以替代肺脏和心脏功能的呼吸循环支持技术，近十年来在各种危重症呼吸和（或）循环衰竭中应用逐渐增多。ECMO在COVID-19患者治疗中的作用目前尚不清楚。临床中根据辅助器官的不同，ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）两种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者需要根据心功能的情况合理选择助模式，比如静脉-动脉-静脉（VAV）ECMO模式。VVECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者，VAECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。COVID-19患者以呼吸衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定ECMO的模式。在给予患者ECMO的同时，需要积极预防继发感染，合理选择感染防治药物。是否需要预防性或经验性使用抗阳性菌药物？如何使用？感染病*的危重症患者后期极易继发院内细菌或真菌感染，此外使用ECMO的患者发生ECMO相关感染的发生率很高，因此，对于COVID-19患者继发感染的防控是多方面的。对于COVID-19重症患者，应在病情快速变化的第一时间，立即给予干预性用药。~年的20年期间，国外数据显示ECMO相关感染的发生率均在20%~35%。而危重患者因为呼吸衰竭给予ECMO辅助时，感染率可能更高，甚至高达64.9%。其中呼吸系统感染常见病原菌主要是金*色葡萄球菌和酵母菌，血液系统感染的常见病原菌则为葡萄球菌、酵母菌和肠球菌。年国外有学者首次对ECMO患者微生物耐药模式进行描述，并提出，革兰氏阳性菌导致的感染的发生可能早于革兰氏阴性菌导致的感染。因此，《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》指出，ECMO辅助期间应预防性使用抗菌药物，但选择何种抗菌药物方案以及用药时长方面，尚存在一定争议。年国外一项大宗的研究亦表明，68%的机构认为必须使用预防性抗生素，其中65%的机构进行了规范的抗菌药物模式化使用。综上所述，根据人类既往多次病*大流行疫情死亡率及细菌流行病学研究，以及ECMO相关感染的流行病学研究，COVID-19危重患者行ECMO治疗期间，抗病*同时，应警惕继发细菌或真菌的混合感染及ECMO相关感染的问题，积极行微生物学循证的同时，视当地近期细菌流行病学特征，可建议预防性或经验性使用抗菌药物。医院的临床经验，在ECMO辅助治疗期间，应用三代头孢抗阴性杆菌联合万古霉素等抗阳性球菌预防抗感染治疗，医院及病房感染的流行病学特点、微生物病原学特点制定联合治疗策略。接受ECMO的患者病理生理变化非常明显，的确会影响抗菌药物的PK/PD。同时，ECMO管路/环路的螯合、分布容积的增加，以及药物清除率的降低、膜的吸收等也能影响药效的发挥，造成抗菌药物治疗效果的下降。这种情况下，可以通过治疗药物监测（TDM）来调整抗生素的应用剂量，以确保患者在接受ECMO期间有足量、有效的抗生素治疗血药浓度，达到满意的临床效果。年发表在《急救护理》（CriticalCare）的一篇文章指出，一例患者使用了4个月的ECMO，在换用新的膜肺后，需要应用抗菌药物2-3周后，才能实现理想稳态的血药浓度，这佐证了ECMO对抗生素血药浓度的显著影响。因此，对于COVID-19重症患者，有必要通过积极地TDM调整其使用剂量，并且有完整TDM检测标准的药物是个很好的选择，以达到最佳的抗菌治疗效果。WHO临时指南对此类患者ARDS治疗提出了一般性建议，包括考虑将患有顽固性低氧血症的患者转诊到体外膜氧合(ECMO)救治经验丰富的医疗中心。ECMO是一种资源密集型、高度专业化和昂贵的生命支持方式，有可能导致严重的并发症，尤其是出血和院内感染。最近的证据表明，在极重度ARDS病例中使用ECMO与降低死亡率有关。ECMO除了增加全身供氧和减轻呼吸机引起的肺损伤外，并不能为肺或心脏以外的器官提供直接支持。相当比例的COVID-19危重症患者出现心律失常或休克，但有多少人出现或将出现难治性多器官衰竭尚不清楚，ECMO在这方面的应用可能更有限。为了推测ECMO在这种感染性疾病中的潜在益处，需要更多关于疾病机制和死亡患者的分析数据。该病*可通过进行性缺氧性呼吸衰竭、感染性休克、难治性多器官衰竭或诱发缺血性心脏病或心力衰竭等并存疾病的恶化而导致死亡，但这些疾病在大量COVID-19感染患者中的相对比例尚不清楚。ECMO什么时候是值得的，何时不值得，需要理解在这些情况下实施ECMO的风险收益比是动态变化的，并且取决于许多因素，因此ECMO不是一种在大流行中当所有资源已捉襟见肘时而仓促赶往前线的治疗方法。床旁超声能够在ECMO支持过程中起到非常重要的作用：评估患者的心脏情况，选择合适的ECMO支持方式，引导穿刺和置管，监测ECMO的运行，判断撤机的时机。此患者在临床工作中使用了重症超声技术，这也是治疗成功的保障。2.肺部超声。-02-23中国重症超声研究组(CCUSG)中华医学会重症医学分会重症血流动力学治疗协作组发布基于重症超声的重症COVID-19救治建议（第一版）可以作为参考。肺部超声作为重症超声的一部分，有助于评估重症患者COVID-19肺部病变的发生发展，但需切记勿将肺部超声单独用于早期诊断与全面深度肺部病变评估。肺部超声与临床症状不符合时，提示需完善肺部CT影像学检查。基于笔者的临床经验，浅析为什么肺部超声在COVID-19检查时与肺部CT相关性不强？（一）、COVID-19特有的胸部影像学分析早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。医院呼吸科冯靖总结了新冠病*感染致肺炎的特征性影像学只有三个字：1（管）：病灶内含气支气管，甚至是支气管轻微扩张；病灶内血管影明显。对应病理特点：血管充血，气管炎性肿胀，但不阻塞细支气管。2（外）：病灶分布于胸膜下，至少是外带。对应病理特点：病原侵犯细支气管与肺泡上皮。3（晕）：与其说是磨玻璃，不如说是晕征，有的是正晕，有的是反晕。对应病理特点：病原上皮细胞内复制引发非分泌非血性渗出。上述三个字，管外晕，一般同时存在。结合病史，可以初步判定为COVID-19。其他的，比如间质改变，比如斑片，比如疾病后期出现的实变，都不具特征性。有学者总结COVID-19影像特点口诀：早期多发斑片状，病灶大多都靠边。多灶融合呈大片，磨玻璃样模糊边，间质增厚网纹状，胸腔积液不多见。或可发展呈实变，双肺多发现大片，变化较快含气少，可见透亮支气管。2月15日西安交通大学出版社出版的《新型冠状病*肺炎影像学诊断》一书，具有十分专业的临床指导意义。该书的核心内容紧紧围绕COVID-19的影像学诊断，涵盖了新型冠状病*的命名、影像学检查与防护、影像学检查方法、影像学基本征象、临床分型与诊断、影像学分期、影像学转归和影像学鉴别诊断等，可以很好地使一线医务工作者提高其新型冠状肺炎的影像学识别、诊断和鉴别诊断能力，避免误诊和漏诊。（二）、肺部超声本身的局限性肺脏是气与水的紧密结合体，几乎所有病变都伴随气与水的相互消长；大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，几乎所有超声征象都起自胸膜线；肺超声征象多是基于对伪影的分析。受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的一些超声影像及伪影--超声检查诊断基础。肺内气液比例对于肺部超声征象的影响COVID-19的影像学其实跟以前出现的病*性肺炎表现大同小异，肺部含水量并不明显，大家可以仔细分析一下影像学改变。肺部超声检查的基本原理就是肺部气/水/组织的变化，但是COVID-19变化并不明显，这就造成肺部超声检查与肺部CT相关性不强。虽然肺部超声在筛查或诊断社区获得性肺炎（CAP）或呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的应用备受
