1心房颤动的发病机制
在选择治疗方案的时候，应考虑引发心房颤动的主要机制。不同的病因(糖尿病、心力衰竭、肥胖、冠心病、高血压、年龄老化、遗传因素)可以引起一系列复杂的病理生理改变，包括牵张引起的心房纤维化、收缩力降低、脂肪浸润、炎症、血管重构、缺血、离子通道功能异常和钙电流不稳定等。这些病理改变使异位起搏点和传导紊乱加重，使心房颤动更易进展或维持。同时，这些变化也促进了高凝状态的形成。例如，收缩力下降导致局部内皮切应力下降，使纤维酶原激活抑制物表达增加;缺血引起的炎症使内皮黏附因子表达增多和内皮细胞脱落，导致组织因子暴露于血流中。心房颤动患者发生的这些病理改变，使他们更容易形成心房血栓。心律失常性疾病有进展的特性，所以心房颤动心律也促使上述病理机制进一步恶化，造成恶性循环。
2心房颤动的筛查
心房颤动的患病率与年龄呈正相关，在年龄＜60岁人群中，心房颤动患病率约为1%;在年龄75～84岁人群中，患病率上升到12%;在年龄＞80岁人群中，心房颤动的患病率更是达到1/3。而且有25%原因不明的脑卒中由无症状性心房颤动引起，所以新指南提倡更早、更积极的心房颤动筛查。通过脉搏触诊或心电图在年龄＞65岁的老年人中随机筛查心房颤动(Ⅰ，B)。年龄＞75岁的患者或有高卒中风险的患者，应考虑进行系统的心电图筛查，以监测心房颤动的(Ⅱ，B)。短暂性脑缺血和缺血性卒中患者推荐先行普通心电图监测，随后发生至少用动态心电图监测72h(Ⅰ，B)。
3心房颤动分类及分级
初次诊断的心房颤动:第一次诊断的心房颤动，不考虑心律失常发作时长和心房颤动症状和严重程度。阵发性心房颤动:大多数情况下在48h内自行终止，一些阵发性心房颤动最多可以持续7d。持续性心房颤动:持续超过7d的心房颤动，包括7d及以后用药物或直流电复律终止的心房颤动。长程持续性心房颤动:决定节律控制前，心房颤动已经持续超过1年。永久性心房颤动:患者和医生已经接受心房颤动，不考虑节律控制。如果尝试节律控制，就应重新分类为长程持续性心房颤动。
新指南对于心房颤动的分类除了沿用了之前的方法外，还根据专家意见增加了临床分型。继发于结构性心脏病的心房颤动:对于有左室舒缩功能障碍、长期高血压伴左室肥厚和其他结构性心脏病的心房颤动患者，心房颤动是不良预后因素，通常会引起住院。局灶性心房颤动:有反复的室上性心动过速和频繁发作的短阵心房颤动。常伴随较重的症状，年轻的患者有明显的心房波(粗颤)，心房异位节律或房性心动过速恶化为心房颤动。多基因心房颤动:常见基因变异型的携带者易患，并与早发性心房颤动密切相关。术后心房颤动:在大手术(尤其心脏手术)后患者新出现的心房颤动，并且术前为窦性心律没有心房颤动史。二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关心房颤动:患有二尖瓣狭窄或做过二尖瓣手术的患者出现的心房颤动，也可以由其他瓣膜病引起。运动员心房颤动:常为阵发性的，与训练时长和强度有关。单基因心房颤动:遗传性心肌病(包括离子通道病)患者患有的心房颤动。
临床分类可以更好地反映引起心房颤动的机制;但是它的临床作用尚缺乏临床证据的支持。年Wynn等提出对以前的EHＲA分级做出修改的意见，将2级细分为2a级和2b级。1级:无，心房颤动不引起任何症状;2a级:轻，正常体力活动不受影响;2b级:中，正常体力活动不受影响，但患者被症状发作困扰;3级:重，日常活动受心房颤动症状影响(Ⅰ，C)。
通过研究证明，2b级患者通过心律控制可以得到更多的益处，从而可以更好地指导治疗。2b级或许在今后的临床工作中可以作为是否进行干预的恰当界限。
4心房颤动危险因素及伴随心血管疾病和心房颤动的整合管理
初诊心房颤动患者的及时转诊和正确处理需要多个学科的合作，且对患者的良好预后有很重要的意义。所以新指南增加了心房颤动的整合管理内容，强调患者参与管理疾病、多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持的必要性，以及增加所有治疗手段的可及性。根据以往随访研究发现心房颤动患者的死亡原因及预后也受心力衰竭、冠心病、急性冠脉综合征等伴发疾病影响，而不仅限于血栓栓塞、出血等;所以，心房颤动治疗不仅需要对心房颤动疾病本身的管理，如抗凝治疗、心律控制等，还需要综合管理。此外，心房颤动患者管理需整个心血管内科门诊综合管理以及整个医学的跨学科管理，比如说门诊不仅包括心血管科室，卒中患者的管理还应有神经科、康复科等其他科室参与。所有的患者都应整合管理，包括系统的护理和随访，以提高依从性并降低住院率和死亡率(Ⅱa，B)。
心房颤动患者应进行全面的心血管系统评估，包括准确的病史、仔细的查体和伴随疾病的评估(Ⅰ，C)。治疗、预防伴发疾病是预防心房颤动和减轻疾病负担的重要手段，新指南详细论述了心房颤动相关危险因素和合并疾病的处理原则，尤其强调了对肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等危险因素的管理。对于肥胖的心房颤动患者，减肥和管理其他危险因素可以减轻心房颤动负担和症状(Ⅱ，B)，应该询问所有的心房颤动患者有无睡眠呼吸暂停综合征的临床症状(Ⅱa，B)，应充分治疗睡眠呼吸暂停综合征，以减少心房颤动复发并提高心房颤动治疗效果(Ⅱa，B)。
5心房颤动的预防卒中治疗
抗凝治疗能预防大部分的缺血性卒中事件，延长患者生命。不服用口服抗凝药的卒中风险经常要超过服用抗凝药带来的出血风险。新指南中抗凝治疗占了较大的比重，抗凝治疗的适应证范围也较前扩大。
5.1评估心房颤动患者卒中和出血的风险
应用抗凝治疗前，应评价出血和抗凝的风险。新指南中依旧推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测心房颤动患者卒中的风险(Ⅰ，A)。可以根据抗凝获益/风险比值决定是否对高风险出血者进行抗凝，对于出血风险高但又非常需要抗凝治疗的患者，则需要采取低剂量抗凝剂治疗。对于出血的患者，可以采取相应的措施，包括延期服药、治疗出血原因(例如胃镜止血)、输血和补液治疗等。
5.2基于出血风险评分的服用抗凝药出血患者的可纠正和不可纠正的危险因素
新指南将抗凝风险的危险因素分为可纠正和不可纠正两种，目的在于通过控制可变因素，减少出血风险，可以更好地应用抗凝治疗预防卒中。服用口服抗凝剂的心房颤动患者应该进行出血风险评分，识别造成出血的可纠正的因素(Ⅱa，B)。既往和本次指南都没有把出血作为治疗的禁忌证，心房颤动患者即使有活动性出血，也仍需在严格地调整剂量和止血治疗后进行后续的抗凝治疗。可纠正的出血危险因素:高血压［尤其收缩压＞mmHg(1mmHg=0.kPa)时］、服用维生素K拮抗剂的患者INＲ波动大和治疗窗内时间低于60%、药物因素(抗血小板药物和非甾体类抗炎药)、饮酒过量(每周＞8杯酒)。潜在可纠正的出血危险因素:贫血、肾功能受损、肝功能受损、血小板数量减少或功能下降。
5.3心房颤动患者预防卒中的建议
既往指南将新型口服抗凝剂作为Ⅱa级推荐，随着新型口服抗凝药临床证据越来越多，在新的指南中新型口服抗凝剂、维生素K拮抗剂都作为Ⅰ类推荐，新型口服抗凝剂可优于华法林作为推荐。可以使用新型抗凝剂的心房颤动患者优先使用新型抗凝剂，次选华法林(Ⅰ，A)。已经使用维生素K拮抗剂的患者，如果治疗窗内时间控制不好，即使患者依从性很高，都应考虑用新型口服抗凝药(阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班)。如果患者没有服用新型口服药的禁忌证，也可根据患者意愿选择(Ⅱb，A)。
此外，抗凝的指征也较之前有所放宽，0分不需抗凝;1分可考虑抗凝;男性2分，女性3分应给予抗凝。CHA2DS2-VASc评分1分的男性心房颤动患者应根据个体差异和患者意愿考虑使用口服抗凝药预防血栓(Ⅱa，B)。CHA2DS2-VASc评分2分的女性心房颤动患者应根据个体差异和患者意愿考虑使用口服抗凝药预防血栓(Ⅱa，B)。
5.4左心耳封堵或切除的建议
ProtectAF和Prevail研究提示Watchman的疗效和安全性不劣于长期服用华法林，并发症也在可接受范围内。Holmes等也验证了Watchman在预防脑卒中和术后动脉系统栓塞的有效性，而且手术并发症发生率也有所下降。Price等的研究表明用Larit套圈结扎左心耳成功率约为94%，手术不成功的原因主要是出血，且急性冠状动脉闭塞发生率非常高。也有一些报告称左心耳封堵或切除术后的残余漏与术后的卒中有关联，但不能确定因果关系。所以左心耳封堵或切除术仍然有争议，需要大样本随机对照试验进一步证明该手术的效果。所以新指南指出，有长期服用抗凝药禁忌证的心房颤动患者可以考虑左心耳封堵术预防卒中(非可逆因素引起的致命性出血)(Ⅱb，B)。在左心耳封堵术或切除后，有卒中风险的心房颤动患者应继续抗凝治疗预防卒中(Ⅰ，B)。
5.5联合使用抗凝药和抗血小板药物的建议
在Mant等的心房颤动预防卒中的大规模研究中发现，阿司匹林的出血风险与华法林和新型口服抗凝药无异，但却不能有效地预防心房颤动患者卒中。合用口服抗凝药和抗血小板药物将增加心房颤动患者出血风险，如无其他指征，尽量不要合用抗血小板药物(Ⅲ，B)。所有心房颤动患者如无卒中危险因素，不推荐使用抗凝药或抗血小板药物预防卒中(Ⅲ，B)。在版指南中表示不服用口服抗凝药的患者，可给予抗血小板药物。而在新指南中指出不管卒中风险多大，都不推荐单独用抗血小板药物预防卒中(Ⅲ，A)。有机械瓣(证据级别B)或中重度二尖瓣狭窄(Ⅲ，C)患者不推荐使用新型口服抗凝药(阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班)。所有的心房颤动患者都应通过测血肌酐和肌酐清除率来评估肾功能，发现肾脏病，以便制定合理的心房颤动药物治疗剂量(Ⅰ，A)。
对于心房颤动合并急性冠脉综合征的处理，也较前发生了变化。对于出血风险低的患者，可以三联抗栓治疗6个月，接着二联抗栓治疗6个月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一联合新型口服抗凝药)，而以前的指南推荐维生素K拮抗剂，1年后仅服用口服抗凝药长期治疗。对于出血风险高的患者，可以三联抗栓治疗1个月，接着二联抗栓治疗11个月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一联合新型口服抗凝药)，1年后仅服用口服抗凝药长期治疗。明显减少了三联抗栓治疗的时间，降低了出血风险。对于择期经皮冠脉介入术的心房颤动患者，出血风险高者三联抗栓治疗1个月，然后二联抗栓治疗5个月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一联合新型口服抗凝药)，以后长期单独口服抗凝药物;对于出血风险小的患者，三联抗栓治疗1个月，二联抗栓治疗11个月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一联合新型口服抗凝药)，然后改为单独口服抗凝药物。在某些患者中，口服抗凝药和氯吡格雷75mg/d的双联治疗，可以替代三联治疗(Ⅱb，C)。
6心房颤动的心率控制治疗
在HＲS指南中指出，对心房颤动症状的管理治疗，静息心率＜80次/min是合理的(Ⅱa，B)。只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，静息心率＜次/min可能合理(Ⅱb，B)。而本次指南心室率控制策略更为宽松，静息状态下心率＜次/min可以作为心率控制治疗的起始目标(Ⅱa，B)。而控制心室率的用药方案以左室射血分数为用药依据，避免了部分药物加重心力衰竭的副作用，使药物使用更加安全。左室射血分数≥40%的患者，推荐使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫或维拉帕米控制心率(Ⅰ，B)。左室射血分数＜40%的患者，推荐使用β受体阻滞剂和地高辛控制心率(Ⅰ，B)。血流动力学不稳定或左室射血分数严重降低的患者应考虑使用胺碘酮急性控制心率(Ⅱb，B)。永久性心房颤动的患者(无复律计划)，不应常规应用抗心律失常药物用于心率控制(Ⅲ，A)。如果患者对快速心率和节律控制无反应或不耐受，应考虑行房室结消融术，但患者需依赖起搏器(Ⅱa，B)。
7心房颤动的心律控制治疗
7.1心房颤动复律
有症状的持续性或长程持续性心房颤动患者应考虑复律(电复律或药物复律)。无缺血性或结构性心脏病的新发心房颤动患者，可以用氟卡尼、普罗帕酮或维那卡兰进行药物复律(Ⅰ，B)。有结构性或缺血性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行心房颤动复律(Ⅰ，A)。电复律是最可靠的心房颤动复律方法，对急性血流动力学不稳定或症状严重的患者应紧急采取电复律，恢复血流动力学功能(Ⅰ，B)。胺碘酮、氟卡尼、伊布利特预处理可以增加电复律的成功率并预防心房颤动复发(Ⅱa，B)。心房颤动或心房扑动复律前，应用肝素或新型口服抗凝剂进行抗凝至少3周(Ⅰ，B)。早期复律时，经食管心脏超声可以用来排除心脏血栓，以代替复律前长期抗凝(Ⅰ，B)。年Nuotio等进行了一项研究用以验证在发生心房颤动48h内不抗凝电复律是否增加血栓栓塞发生率，结果表明在心房颤动发生12h以后，不抗凝电复律会增加血栓栓塞风险，在12h以内不抗凝电复律，血栓栓塞发生率较低。然而本次指南依旧建议心房颤动开始后时间＜48h，可早期复律，而不用做经食管心脏超声检查(Ⅱa，B)。
7.2抗心律失常药物
抗心律失常药物的使用较之前无明显改动，综合考虑患者的合并症、心血管风险、潜在的严重致心律失常作用、心脏外的*性反应、患者意愿和症状负担，谨慎选择抗心律失常药物。胺碘酮较其他抗心律失常药物更能预防心房颤动发生，但随时间增长心脏外*副作用常见，因此并不作为首选(Ⅱa，C)。刚开始抗心律失常药物治疗时，应用心电图监测心率、QＲS和QT间期延长和房室传导阻滞的发生(Ⅱa，B)。QT间期明显延长(＞0．5s)或者有明显窦房结疾病或房室结功能失常又没有植入永久性起搏器的患者，不推荐使用抗心律失常药物(Ⅲ，C)。
7.3导管消融和心房颤动手术
单纯药物治疗难以维持窦性心律，而射频消融技术不断发展完善，在本次指南中心房颤动导管消融的适应证范围有所扩大(有症状的阵发性心房颤动，或反复发作，或药物治疗效果不佳都可以作为一线治疗)。对于合并心功能不全、冠心病、瓣膜病变、异常左室肥厚的非永久性心房颤动患者，以前将导管治疗作为Ⅱb类，现在作为Ⅱa类推荐，高龄和心功能不全不再是导管消融的禁忌证。有症状的阵发性心房颤动患者药物治疗(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)不能很好地控制心房颤动症状时，或患者决定进一步节律控制治疗时，可在有经验的中心接受射频导管消融术(Ⅰ，A)。根据患者的意愿、受益和风险，导管消融可以作为一线治疗预防心房颤动复发，改善症状，作为部分症状性阵发性心房颤动患者除药物治疗外的另一种选择(Ⅱa，B)。有症状的心房颤动患者合并射血分数和心功能降低的心力衰竭，有可疑的心动过速心肌病时，行心房颤动消融可改善症状和心功能(Ⅱa，C)。合并心房颤动相关的心动过缓的患者，可以考虑心房颤动消融以避免起搏器植入(Ⅱa，C)。有症状的持续性或长程持续性心房颤动患者对抗心律失常药物治疗无效时，综合考虑患者意愿、受益和风险，可考虑由有经验的心房颤动团队行导管或手术消融(Ⅱa，C)。心房颤动外科手术由原来的Ⅱb提升为Ⅱa推荐级别。有症状的难治性持续性心房颤动或消融后心房颤动，可在有经验的中心，行微创的迷宫术改善症状(Ⅱa，C)。将要做心脏手术的患者，在评估手术风险和获益后，可考虑行迷宫手术(双心房更优)以改善症状(Ⅱa，A)。
8将来的研究方向
近两年对心房颤动的导管消融的有效性和安全性、新型口服抗凝药的预防卒中都做了大量的临床研究，取得了巨大的进展。新指南强力推荐了新型口服抗凝药，在非瓣膜性心房颤动患者中，新型口服抗凝药优于华法林，这对于不方便定期复查INＲ的患者来说多了一种选择，也提高了心房颤动管理的安全性。而且本次指南也适当放宽了抗凝的指征，这对于预防卒中有重大意义，更积极的抗凝治疗可以减少卒中带来的高致残率，改善患者生活质量。可以从年中国大陆心律失常介入治疗的注册数据(图1)中看出，从年开始，导管消融手术呈明显上升趋势，其中心房颤动导管消融手术也呈上升趋势(年达到了台)。本次指南肯定了导管消融在心房颤动治疗中的作用，放宽指征，预计年以后心房颤动导管消融手术会更好地开展，造福于心房颤动患者。但关于心房颤动治疗的很多问题有待于进一步研究，比如新型口服抗凝剂拮抗剂的研发，心房选择性抗心律失常药物的研发，心房颤动治疗后患者的抗凝治疗和左心耳封堵术的疗效以及是否可以引起心房血栓等并发症等。心房颤动患者需要多学科综合管理，提高患者的依从性和生活质量;也需要更积极的筛查心房颤动患者，对于不明原因卒中的患者，应随时监测以便及时发现无症状性心房颤动。新指南在逐步强调这些理念，但是适应证推荐还未达到一定高度，心房颤动筛查工作也是如此。
内容来自心血管病学进展年3月第39卷第2期
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