治疗白癜风老专家 http://www.tlmymy.com/要点（图15.3）?一旦血液动力学复苏，所有开腹腹部患者的肠道连续性开始肠内喂养。?计划在损伤控制随访剖腹术后进行幽门后肠内通路。?如果在第4天达不到至少60％的营养需求，则启动TPN。?使用肠内治疗束和基于量的排序来最大化肠内喂养成功。?注意蛋白质支持和微量营养素替代。?尝试尽快肠内喂养瘘管患者，但在复苏完成低热量高蛋白治疗后开始TPN。15.1患有腹部开放性重症患者的代谢应激在过去的几十年中，我们对危重疾病的代谢反应和对腹部开放的反应的理解已经发生了变化。这些腹部开放的患者是高度分解代谢的。营养不良在这种情况下的定义是营养缺乏加上代谢紊乱，导致蛋白质更新增加，瘦体重迅速减少。由于伤口愈合不良，感染率增加，肠梗阻延长，住院时间延长以及死亡率增加，主机防御受到影响。重要的是要了解这种分解代谢反应的损伤的代谢阶段，以定制每个阶段的最佳营养支持。损伤控制剖腹手术的阶段与Cuthbertson在20世纪30年代早期概述的代谢反应阶段一致。损伤控制剖腹术和随后的ICU复苏的初始手术阶段与损伤的退潮阶段一致。这种对组织损伤的即时反应是由儿茶酚胺引起的，其血液动力学和再灌注障碍的特征是与血管收缩明显的急性期反应。最佳地，在12-24小时内，该阶段完成灌注正常化，核心温度和乳酸酸中*的消退。流动阶段随之而来，代谢环境发生变化，现在随着儿茶酚胺和皮质醇水平的增加，通常持续3至21天。存在能量消耗增加和高分解代谢的状态，其中蛋白质周转和基质的肌肉蛋白质分解，以及心输出量和氧气消耗增加。这种“自动食人族主义”可被视为一种适应性反应，为大脑和受伤组织提供基质以促进愈合。胰岛素抵抗导致葡萄糖的外周使用减少以及提供氨基酸和脂肪酸作为燃料底物的脂解和蛋白水解的增加的速率。通过糖异生将外周动员的氨基酸（主要是丙氨酸），乳酸和丙酮酸转化为葡萄糖不会被高血糖症或在该分解代谢状态下输注葡萄糖溶液所抑制。支链氨基酸优选用作骨骼肌中的燃料。为了特定目的，有一些氨基酸被组织选择性吸收。例如，谷氨酰胺，一种条件必需氨基酸，被近端肾单位吸收，以维持氨化和抵抗酸中*，通过成纤维细胞和肠细胞促进愈合，并通过免疫细胞复制。虽然脂肪组织是可消耗的并且可以用作脂肪卡路里，但蛋白质不是，因为所有蛋白质都具有结构或功能。如果应激状态延长，氨基酸库将耗尽必需氨基酸，蛋白质合成不能与肌肉蛋白质分解的增加速度相匹配。随着时间的推移，器官系统功能将出现功能恶化，伤口愈合不良，肺不张，肺炎，呼吸机依赖性延长，宿主屏障功能受损。这将延长压力状态并导致不良结果，长期功能障碍和死亡率增加。这种情况可能因合成代谢抗性的发展而加剧，并且在新发现的持续性炎症分解代谢综合征（PICS）综合征中可见，这种综合征似乎在老年患者中更为明显（表15.1）。表15.1持续性炎症分解代谢综合征15.2重症患者营养风险的诊断当注意休克，呼吸衰竭或败血症的治疗时，可能忽略营养风险的评估。然而，重要的是尽早识别具有最高风险的患者，因为他们具有最差的结果并且从营养干预中获益最多。腹部开放的患者可能患有营养不良，营养充足或肥胖的疾病。患者的预先存在的健康状况和合并症的存在也有显著贡献。腹部开放本身是营养风险的主要原因。已经开发出营养风险评分，其考虑了基线营养状况，健康状况，炎症和疾病严重程度。最新指南推荐的两个分数包括营养风险评分（NRS）和NUTRIC评分。NRS最容易计算并使用疾病严重程度和既往营养不良史或近期摄入不足以计算风险（表15.2）。它需要先前的减肥史和最近的饮食计算，因此可能难以在创伤和急诊手术患者中使用。得分3表示风险，得分5表示高风险。NUTRIC评分已在重症患者中得到验证（表15.3）。它需要计算APACHE和SOFA评分，因此主要基于疾病严重程度。得分5定义了高风险患者。每位进入重症监护室的腹部开放患者都应对营养风险进行评估，以确定营养支持的方法。患者可能会因腹部开放而患有微量营养素缺乏而进入病程。此外，由于利用率增加，室内移位和腹膜液损失，这些患者中的微量营养素缺乏会迅速发生。维生素和矿物质缺乏可能与之相关表15.2营养风险评分（NRS）找到营养状况受损的最高分，并将其评定为疾病严重程度的最高分;然后，如果年龄≥70岁，加1得到总分COPD慢性阻塞性肺疾病，ESRD终末期肾病，DM糖尿病，APACHE急性生理和慢性健康评估，BMI体重指数（kg/m2）改编自KondrupJ，RasmussenHH，HambergO，StangaZ和AdHocESPEN工作组。营养风险筛查（NRS）：一种基于对照临床试验分析的新方法。ClinNutr。;22（3）：-终末器官功能障碍并可能影响对败血症和营养支持的反应。目前，测试这些微量营养素的血清水平是唯一可用的临床工具。表15.3修订后的NUTRIC分数15.3营养治疗15.3.1营养素的剂量，时间和途径重症腹部开放性腹部患者的营养目标可以使用自定义公式计算，例如Harris-Benedict方程，间接量热法或基于固定重量的公式。虽然易于使用，但重要的是要注意70％的ICU患者中基于固定体重的公式是不正确的，因为它们没有考虑到与年龄和性别相关的要求的变化。最近人们认识到避免喂养不足和过度喂食所需的最佳营养支持范围，这个问题变得越来越重要。间接量热法产生关于个体患者能量利用的最准确信息，但仍需要关于治疗目标的解释。呼吸机支持，肾脏替代治疗和疼痛问题可能会影响结果。在腹部开放治疗后的第一周，保守的解释似乎是最好的。例如，如果没有间接量热法，可以利用Harris-Benedict方程并将其设定为基础的1.3倍基础以满足这段时间内的要求（表15.4）。除了计算热量需求外，还必须考虑常量营养素的组成。应该避免过量的碳水化合物，因为它们可能导致血糖和二氧化碳产生问题，这可能与并发症和呼吸机天数增加有关。在血糖得到充分控制之前，不应增加静脉注射右旋糖。如果担心二氧化碳的产生，碳水化合物应限制在4毫克/千克/分钟。同样重要的是，静脉输液中的所有葡萄糖和基于脂质的药物中的所有脂肪都要量化，并将其卡路里计算为支持。静脉脂肪热量应限制在总热量的20-30％，第一周限制更严格。最近关于蛋白质给药的研究表明，蛋白质支持在危重疾病早期可能是最重要的，可能需要单独分析。这些患者的每日蛋白质需求量很高，在2-2.5g/kg/天的范围内。应进行氮平衡研究，以准确评估这些具有过多蛋白质损失的高分解代谢患者的蛋白质需求。在这些患者的氮损失中，每升腹腔液引流至少应加入2克氮，同时腹部仍然开放。对于从腹部瘘管中丢失的每毫克的体液，应加入额外的一克氮损失（表15.5）。实现蛋白质和热量目标可降低重症监护病房患者的死亡率。表15.4Harris-Benedict方程表15.5氮平衡方程计算腹部开放的病态肥胖患者的营养需求尤其具有挑战性。必须保持瘦体重以促进伤口愈合而不会过度营养。美国肠内和肠外营养学会和重症监护医学学会的指南提倡对这些患者进行低热量，高蛋白营养支持。已经提出了仅通过标准方程或14kcal/kg实际体重的预测能量需求的50-70％的热量支持。建议蛋白质支持为2.5g/kg理想体重。由于该策略存在营养不足的风险，因此监测营养状况和对支持物的反应（例如伤口愈合）是至关重要的。同样重要的是要注意，随着赤字的产生，热量需求可能会增加。7-14天后，随着患者进入更“慢性”危重病期并发展为PICS，他们需要在静息测量或基础计算的1.5倍时增加热量支持，以减少热量缺乏并减少不良后果。此外，发生继发性并发症（如瘘管）的患者需要增加蛋白质支持。对于发生急性肾损伤的患者，不应限制蛋白质给药。这种并发症是分解代谢的，应根据需要用肾脏替代疗法治疗。在大多数患者中没有指出在复苏的关键时期在损伤的退潮阶段进食。然而，在入院后24-48小时内，一旦达到血流动力学稳定性和复苏，应在腹部开放且胃肠连续性的患者中开始肠内喂养。一般而言，不要在创伤和手术患者的血管加压支持上启动肠内营养。然而，在选择的情况下，营养喂养可以通过胃途径给予从血管加压药治疗中断奶的患者。如果存在胃灌注不足，则不能耐受喂饲，应停止喂饲。该建议基于以下事实：胃是胃肠道灌注不足的敏感监测器，并且大多数肠内营养的肠坏死病例都发生在空肠造口术中。对于开放性腹膜炎患者，应始终尝试早期肠内喂养，因为它们可促进肠道介导的免疫力，维持微生物多样性，增加肠道血流量，并减弱这些患者中出现的高动力应激反应和免疫抑制。早期肠内喂养与原发性筋膜闭合率增加，瘘管率降低和住院费用降低有关。动物研究表明，当小肠暴露在空气中时，粘膜通透性增加，并有紧密的连接损伤。当提供肠内营养时，这些损伤被逆转。肠内营养可减少肠道重量，改善肠道灌注，淋巴流量和静脉回流，从而减少水肿，增加腹部闭合的可能性。西方创伤研究和Dessanaike等，在没有肠道损伤的腹部开放患者中表现出类似的益处。然而，在肠损伤患者中未发生相同的益处。Byrnes等，证实了肠道损伤患者延迟肠内喂养的相关性。这一部分患者的充分肠内喂养延迟可能解释了西方研究中证明的缺乏益处。为了最大限度地提高成功肠内喂养的机会，应该实施营养束。这确保了在重症监护中采用的其他治疗方式中常规使用的肠内喂养方面也有同样的努力（表15.6）。需要进行每日评估以及积极的肠内通路方法。在指数损伤控制案例之后进行的腹腔内手术中，应在术中进行肠内通路计划。只要胃肠梗阻抑制达到治疗目标，就需要进行幽门后通路。必须赋予床边护士参与喂养决策和代谢监测的权力。此外，整个医师团队需要认可这种临床方法。由于肠道不连续导致肠内喂养或由于肠道损伤导致不成功，管理变得更具挑战性。如果不能满足计算的肠内目标，可以添加蛋白质模块以满足蛋白质需求。最近一项研究表明，在重症监护病房介绍的前2周内，允许进食不足的患者之间存活率差异无统计学意义表15.6肠内喂养束在入住ICU后立即评估营养风险分别计算能量和蛋白质需求-每天监测在24-48小时内开始肠内喂养尽快增加肠内喂养目标采取措施降低误吸风险尝试发布幽门管放置并根据需要提高耐受性促进剂实施肠内喂养护理方案并使用基于体积的营养处方替换由于手术引起的错过喂养不要使用胃残留量作为常规护理的一部分改编自McClaveSA，TaylorBE，MartindaleRG等。成人危重患者营养支持治疗的提供和评估指南：重症监护医学协会（SCCM）和美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）。JParenter进入营养。;40（2）：-。只要达到55至60克/天的相等蛋白质支持，许可就要求管理50％计算的热量需求的70％。这项研究的局限在于两组的卡路里和蛋白质相对缺乏，这使得对结果的解释变得困难。静脉输液和基于脂质的药物添加的卡路里应计算为补充卡路里，并应至少达到计算目标的60-80％。当使用上述策略无法满足至少60％的计算目标时，必须决定何时添加补充肠外支持。关于在重症患者中使用补充肠外支持存在相当大的争议。自年以来发布的多项试验表明结果相互矛盾。TICACOS试验报告接受补充肠外营养的患者呼吸机天数和并发症增加。然而，在该试验中，患者过度喂养，因为他们未能解释从其他疗法（例如用于药物递送的基于脂质的镇静和葡萄糖溶液）递送的能量。EPaNIC试验是迄今为止最大的ICU营养试验，再次证明早期积极的营养支持与补充肠外营养导致更多的感染性并发症和延长的呼吸机天数。该试验利用了基于方程的慷慨能量目标，并在第1天启动了早期补充肠外营养，而不是等到第7天。这两项研究基本上都证实，早期过度喂养在过早开始时是有害的，特别是在营养风险最小的患者中。这与Doig的试验形成对比，证明补充肠外营养在第3-4天开始时具有较低的热量目标是有益的。其他研究表明，当营养风险高的患者禁用肠外营养时，并发症和死亡风险会增加。另一项对呼吸机支持时间延长的重症患者的研究表明，患病前几周营养充足率低的患者随访时存活时间缩短，3个月时功能状态下降。这表明在危重疾病的早期阶段营养支持不足会对患者的预后产生不利影响。联合治疗的时机和适应症必须根据个体患者的基线营养状况，肠道损伤和连续性的存在，肠瘘的存在以及预期的手术干预和潜在的腹部闭合来确定。由于肠外营养可能在高风险患者中挽救生命，因此当肠内喂养不可行或不成功时，应考虑在第3-4天的早期支持。在计算达到80％目标所需的额外肠外支持时，应包括来自肠内支持的卡路里和蛋白质以及施用的右旋糖和脂质乳剂的卡路里。在这种情况下使用标准的肠胃外配方而不产生热量过量是不常见的。定制的低热量高蛋白配方是最合适的，试图每天至少达到2-2.5克/千克蛋白质。非蛋白质卡路里可以葡萄糖或脂质乳剂形式给予。年，Wretland使用蛋*磷脂作为乳化剂，从大豆油中开发出长链甘油三酯乳液。最近，已开发出具有较少炎性的脂肪酸谱的新脂质制剂，现已可获得，并且可使该患者群体受益。20世纪70年代描述的微量营养素缺乏导致了肠外营养液中平衡的维生素和微量矿物质的开发。然而，这些解决方案的开发是为了防止稳定的家庭肠外营养患者的缺陷，并且没有特别适应危重病人的需要（表15.7）。与腹部开放相关的维生素和矿物质的损失进一步增加了这些要求。Hourigan等，结果显示，在一系列腹部开放的腹部患者中，维生素A，C和E以及腹膜液中的锌，铁和铜显著减少（表15.7）。必须注意补充这些维生素和矿物质，因为铜，硒和铁的潜在促氧化特性可能会在剂量超过补充时发生。例如，硒已被证明在全身炎症反应综合征（SIRS）和其他重症患者中具有潜在的治疗作用，但在MetaPlus研究中以大剂量给药时它是有害的。锌，硒和维生素应以生理剂量给药，直到进行进一步研究以确定给药药物剂量是否有适应症或安全性。表15.7维生素和矿物质需求量（EC=肠上皮;EA=肠内环境）由Furst等人在20世纪80年代早期开发的L-丙氨酸-L-谷氨酰胺二肽溶液解决了谷氨酰胺的氨基酸缺乏及其在重症患者中的条件必需状态。然而，该配方的不稳定性，其成本，体积要求和有争议的适应症已经阻止了它的常规使用。在重症患者中补充使用肠外谷氨酰胺一直是争论的对象。谷氨酰胺在应激过程中成为肠粘膜的主要原料，因此有助于肠道绒毛的完整性。谷氨酰胺在溶液中不稳定，因此不能是亲本氨基酸制剂的组分。因此，必须将其作为L-丙氨酰-L-谷氨酰胺二肽单独给药。在手术和创伤患者的单中心进行的较小研究已经证明了生存的积极结果和对葡萄糖原发性停滞的有益作用。然而，最近在医疗患者的混合患者群体中进行的大型多中心研究表明，当施用超治疗剂量的谷氨酰胺时会产生不良后果。最近，在评估短期和长期结果时，在没有肾脏或肝脏损伤的外科患者（胃肠道，血管和心脏）中进行的多中心试验表明，谷氨酰胺补充剂既没有益处也没有伤害。谷氨酰胺也可以粉末形式用作手术和创伤患者中0.5mg/kg/天的生理剂量的早期肠内方案的一部分。在肾功能不全患者中，谷氨酰胺代表非蛋白质的额外氮气，并且已被证明是有害的。此外，有人担心其合成代谢作用可能允许恶性肿瘤患者的肿瘤生长。基于这些观察结果，谷氨酰胺应仅在生理剂量下给予，在损伤后的早期阶段，并且在肾功能减退或恶性肿瘤患者中保留。15.4开放腹部分解代谢患者的代谢监测仔细的代谢监测可以带来更有效的治疗。由于严重疾病是动态的，热量和蛋白质需求可能会在其过程中发生变化。应每周重新检查基于静息能量消耗的卡路里要求。通过长期疾病释放热量支持以解释累积的赤字。在具有足够肾功能和尿量的患者中，每周通过氮平衡研究监测蛋白质周转的变化。没有指出在危重疾病的早期阶段测量血清蛋白，因为它们比营养充足状态更能反映炎症环境。然而，随着疾病进展到流动阶段的晚期，前白蛋白水平与C反应蛋白值相结合将有助于确定营养支持的充足性和更合成代谢状态的恢复。如果尽管有源控制，患者进展到持久的分解代谢状态，可能需要增加热量和蛋白质支持。向腹部开放的患者提供足够的肠内营养的主要障碍是手术和介入手术的喂养中断。监测应包括每日评估患者实际接受的营养支持，并尽可能减少卡路里和蛋白质缺乏。“治疗束”是必要的，以克服由于频繁中断导致的晚期开始和支持丧失的常见障碍（表15.6）。基于体积而不是基于速率的订购系统已证明更有效地传递卡路里和蛋白质。在恢复喂食之后，可以在循环周期内给予所需的饲料量，以便递送规定的营养。应每天评估卡路里和蛋白质缺乏，以限制经常发生的喂食不足。应监测肠外营养患者的胃肠功能恢复及其转变为肠内支持的能力。一个重要的参数是足够的伤口愈合和坚固的造粒床的发展。请记住，伤口愈合不足也可能是由于微量营养素缺乏造成的。在所有患者中，应监测和更换常规电解质，重点是镁和磷。虽然低镁血症可能与心律失常有关，但低磷血症在营养不良患者中很常见，并且与呼吸肌功能下降和断奶失败有关。15.5肠内通路注意事项在没有其他选择的患者中，可以尝试进食胃。这种方法的困难在于胃肠梗阻通常存在于腹部开放的患者体内。必须仔细选择患者并密切监测其耐受性，以避免误吸。出于这个原因，目前的建议是在腹部开放患者的幽门后位置连续或周期性地喂食。这种途径可以更有效地提供足够的肠内营养，并且已被证明与肠内喂养患者的肺炎发病率降低30％有关。这种类型的访问在技术上是困难的，但具有专业知识，可以在床边实现。在某些情况下可能需要进行荧光检查或内窥镜检查。由于所有这些患者都存在高营养风险，因此应该制定计划在手术过程中进行肠内通路。必须考虑腹壁的稳定性，因为肠内通道可能在错位或太靠近筋膜边缘时引起瘘管（图15.1，胃瘘）。在随访手术或闭合时，可以放置用不透射线的标记物将胃缝合到腹壁（Stamm技术）以预期在患者更稳定和合成代谢时放置栓钉。当腹部打开时，腹部CT扫描可用于确定胃进入的可行性（图15.2）。图15.1（a）车祸发生10个月后腹部开放，患者多次瘘管。注意上胃瘘是由胃造口管通过靠近肉芽板的皮瓣放置引起的。（b）注意通过胃瘘和胃肠造瘘管通过小肠瘘进行胃肠管进行瘘管溶解可安全地实现胃部通路图15.2CT扫描显示了确定腹部开放患者胃部通路安全性的能力15.6肠外和肠腔内瘘管患者的营养支持肠腔内瘘管通常与开放性腹部一起存在，这是由于肠吻合术失败导致腹部开放或肠大气瘘的发展为晚期并发症。瘘管深入腹腔引起腹膜炎，建立足够的外引流更加困难。穿过或邻近颗粒状融合内脏块的瘘管也是有问题的。在这种并发症发生后，患者应尽早开始肠外营养。没有必要推迟肠外营养的制度，因为据报道，76％的患者需要联合治疗这种疾病。对于这种并发症的再次手术治疗应该推迟6-18个月，因为在这些手术过程中肠道损伤可以将患有II型肠衰竭的患者转变为III型。一旦伤口管理成功并且排水足够，患者应以涓流率向近端喂食以开始。开腹的瘘管患者（14天内）早期开始肠内喂养与死亡率降低有关。可以进行肠道作图以给出近端喂养成功的可行性并建立用于喂养的传出肢体的可用性。应评估瘘管的传出肢体以排除任何泄漏或阻塞，以便通过使用元素预消化配方或瘘管流出物的“瘘管溶解”远端开始肠内喂养（参见图15.1中的瘘管溶解途径）。除了积极的卡路里和蛋白质支持，支持这些患者使用高剂量的矿物质和维生素来代替损失。应监测和替换锌，维生素C，铜，叶酸和B12（表15.7）。只要患者不处于严重败血症状态，就可以使用支持谷氨酰胺和精氨酸伤口愈合的营养补充剂。此外，药物辅助剂通常是有帮助的，包括抗运动剂，抗分泌剂，填充剂和消化补充剂。除短期适应症外，不应使用奥曲肽，必须控制输出，如皮肤移植。因为它可以显著减少内脏和门静脉血流，所以它可以抑制肠道康复（图15.3）。15.7选择肠内配方基于乳清的蛋白质制剂在亮氨酸中较高，因此可以比基于大豆或酪蛋白的配方具有合成代谢优势。具有1.5kcal/mL的肠内配方导致在重症患者中输送的卡路里显著更多，而没有胃残余体积增加或腹泻增加的不利影响。然而，这些热量密集的配方中的一些可能没有足够的蛋白质，因此蛋白质模块是满足氮需求所必需的。即使在达到卡路里目标之前，也可以在早期达到蛋白质目标之前给予这些。因为大多数配方只含有65％的水，所以可能需要在没有静脉注射维持液的患者中给予低渗肠内液体团剂以避免脱水。图15.3打开腹部。营养支持算法浓度超过1千卡/毫升的配方通常可以通过增加脂肪卡路里来实现这一目标。在危重病患者中不要常规使用2kcal/mL的配方奶粉，因为这些配方奶油脂肪含量高，可能会促进炎症反应。然而，最近的动物研究表明，具有更多脂肪卡路里的配方可以减轻由开放腹部的空气暴露引起的肠粘膜损伤。虽然体积损失是开腹腹部早期阶段的常见情况，但随着患者变得更加慢性，由于潜在疾病导致的体积限制可能变得很重要。这些热量和蛋白质密集的配方为患有这些体积限制的患者提供了足够的营养支持。肠粘膜萎缩的患者，幽门后喂养的患者和患有胃肠瘘的患者可能需要半元素或肽制剂。免疫调节配方与精氨酸，谷氨酰胺和核酸的使用一直存在争议;然而，它们可能被认为是在没有败血症的患者中早期使用。对于糖尿病患者，也存在增加纤维和脂肪卡路里的商业产品，调整了电解质组成的配方和用于肾衰竭的浓缩卡路里，以及具有针对肝功能不全的氨基酸和蛋白质调整的那些。这些产品比标准肠内产品贵得多，如果没有明确的适应症，不应使用。对所有具有连续性结肠的患者常规施用可溶性纤维产品，例如苹果果胶或瓜尔胶。可溶性纤维是结肠细胞的营养来源，有助于维持肠道屏障功能。此外，可溶性纤维有助于调节和维持健康的结肠微生物组，从而有助于减少可能在重症患者的结肠中发现的病原体的数量。推荐剂量每6小时高达2.5-5克。
参考：openabdomena
