北京治疗白癜风最有名的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/qsnbdf/《TheDiagnosisandManagementofAcuteandChronicSinusitis》，inPrimCareClinOfficePract35()11–24
RoxanneS.Leung,MD,RohitKatial,MD,FAAAAI,FACP*
NationalJewishMedicalandResearchCenter,TheUniversityofColoradoHealthSciencesCenter,JacksonStreet,Denver,CO,USA
本文的目的是回顾急慢性鼻窦炎的诊断和治疗，讨论范围包括疾病的流行、发病机理、诊断和前沿疗法。
一、患病率和疾病负担
鼻窦炎影响了美国大约16％的成年人，并导致年直接用于医疗保健的费用惊人地达到58亿美元[1]。绝大多数患者就诊于初级保健医师，且每年约人正式就诊。从年到年，因之活动受限的总天数达到万[2]。鼻窦炎的损害程度是可观的，可以与其他慢性疾病例如慢性阻塞性肺疾病、心绞痛和背痛相提并论[3]。
二、解剖观察
鼻窦是充满空气的腔。腔内衬有经典的、假性的和纤毛的柱状上皮。宿主防御系统通过多种方式限制微生物活动。在具有免疫能力的宿主中，分泌性IgA和通过未闭孔的适当粘膜纤毛清除，可防止局部粘膜损伤。
鼻窦的正常功能涉及几个关键点[4]，包括：（1）具有适当粘度，组成和体积的粘液；（2）正常的粘液纤毛流量；（3）开放的开口以允许充分引流，纤毛将分泌物扫向上颌骨开口，并进入鼻腔辅助清除分泌物。在上颌窦中，适当的睫状功能尤为重要，因为引流的方向与重力无关。眼孔膜复合体（OMC）是位于中耳道的狭窄引流通道，可保证前筛窦、额窦和上颌窦通气。
三、定义
鼻窦炎可以广义地定义为一种或多种鼻旁窦的炎症。鼻窦炎的典型特征是：急性症状持续不到4周，亚急性症状持续4至8周，慢性症状持续超过8周且一年反复发作3次以上；急性鼻窦炎可进一步定义为鼻旁鼻窦感染，伴随症状超过10天且少于4周。要完全定义慢性鼻窦炎很困难。由于该疾病临床表达有差异，且患者症状与诊断发现的不一致，临床医生无法达成一套诊断标准。此外，该疾病与许多微生物学或病理学的数据尚未显示出关联，所以慢性鼻窦炎被认为是急性鼻窦炎时间上的延续。然而，现在普遍认为慢性鼻窦炎是不同于急性鼻窦炎的疾病。与急性鼻窦炎相反，大多数慢性鼻窦炎不是传染性疾病，所以最好将其视为类似于哮喘的炎性疾病。
四、发病机理及影响因素
（一）急性鼻窦炎
几种因素促进了急性鼻窦炎的发展。在大多数情况下，细菌性鼻窦炎先导致病*性上呼吸道感染，继而导致鼻窦发炎和OMC阻塞。结果，上颌、筛骨和额窦的引流和通气功能受损。一旦发生这种情况，鼻腔内PH值和氧含量都会下降，纤毛的功能降低，粘膜受损，并且微环境更容易受到感染。病*性鼻窦炎约有0.5％至2％会发展为细菌感染[5]。区分细菌性鼻窦炎和病*性鼻窦炎可能很困难。通常病*性鼻窦炎可在7至10天内消退[6]，而细菌性鼻窦炎仍然持续存在[7]。鼻病*是最常见的病原体，很容易传播。在一项针对健康志愿者的研究中，95％鼻内滴病原体的个体被感染，其中四分之三显示出症状。在10小时内，鼻分泌物中发现了新复制的病*[8]。鼻窦穿刺证实，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌构成了大部分获得性细菌的病原体[9]。将病原体从鼻腔通道引入鼻窦的一种可能机制实际上是吸鼻涕。该过程会产生负鼻内压力，其作用力是从中鼻道排出鼻液进入窦腔[10]。
（二）慢性鼻窦炎
我们对慢性鼻窦炎的发病机理知之甚少。导致疾病慢性的机制包括粘膜纤毛功能障碍、粘膜炎、缺氧和微生物产物释放。但是，这些过程的最初刺激和随后的持久性尚不清楚。一些理论涉及解剖学、传染性、过敏性和炎性疾病，但尚未得到证实。与急性鼻窦炎不同，阻塞眼孔的复杂作用尚不确定。比较慢性鼻窦炎患者和健康对照者的CT扫描可以发现，造口通畅性没有差异[11]。同样，与急性鼻窦炎相反，感染作为大多数慢性鼻窦炎背后驱动力的说法也受到质疑。急性鼻窦炎中最常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，而慢性鼻窦炎中发现的病原体通常是好氧和厌氧细菌的混合物，包括金*色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。这些生物是病理性的还是仅仅是定植因子，很难确定。关于厌氧菌种流行的报道差异很大，儿童的范围高达80％至％[12]，成人的范围则低至0％至25％[13,14]。此外，用抗生素治疗往往仅提供短暂的益处。当然，一小部分慢性鼻窦炎患者本质上可能具有传染性，但通常与潜在的免疫缺陷有关，例如免疫球蛋白缺陷、HIV、囊性纤维化或Kartagener综合征[15]。
先前已经提出了其他几种疾病机制。在这些情况下，炎症反应是针对微生物的一种抗原，而不是作为一种侵入性病原体。一种理论认为，对诸如金*色葡萄球菌定植细菌的免疫过度可能在息肉慢性鼻窦炎中起作用[16]。
还有另一种理论将定植真菌作为抗原——这将在本末讨论[17]。不管最初的刺激如何，炎症过程都会随之而来，主要是嗜酸性粒细胞。此外，有无息肉的慢性鼻窦炎有不同的组织病理学表现：与没有息肉的患者相比，在有息肉患者的鼻样本中，嗜酸性粒细胞、浆细胞和基质水肿明显更多。研究者认为，由于发现这些群体之间存在实质性差异，它们实际上是单独的实体，而不是一个连续的实体[18]。慢性鼻窦炎与其他变态反应性疾病（如变应性鼻炎、哮喘和阿司匹林敏感性）的密切联系，也许可以使人们对慢性鼻窦炎的病理生理学有所了解。根据CT研究，尽管无症状，但从74％到90％的哮喘患者都有鼻窦粘膜异常[19]。此外，在成人患者中，慢性鼻窦炎与变应性鼻炎相关的比例为40％至84％[20]。即便如此，这些疾病之间的直接因果关系从未得到证实。
最后，胃食管反流（GERD）被认为是鼻窦炎的病因。胃酸可以直接回流到鼻咽，并且在理论上可以引起窦口发炎，PH探针研究显示，慢性鼻窦炎患者中GERD的发生率要高得多。在一项针对19名成人慢性鼻窦炎的无对照研究中，68％的人患有GERD症状，78％的人食管PH探针结果异常。这些受试者的一部分接受了质子泵抑制剂治疗，其中67％的鼻窦症状有所改善[21]。
五、诊断
（一）体检
局部应用血管收缩药（例如羟甲唑嗪）并使用鼻窥镜后，鼻粘膜最好处于可见状态。检查应注意颜色、浮肿、鼻腔分泌物特性、有无息肉以及鼻中隔的结构[22]，从中鼻道脓性分泌物高度预测细菌性鼻窦炎[23,24]。触诊上颌窦和额窦触痛是有帮助的。一小部分上颌窦炎病例可能由牙齿感染引起，因此还应通过舌片拍打来检查上颌牙齿的压痛[25]。鼻窦的透射检查是一项附加的诊断测试，并且仅限于额窦和上颌窦，因为其他鼻窦距离太远。为了检查上颌窦，可在眶下缘上方放置一个光源，并通过硬pa观察光的透射，不过该测试的实用性值得商榷[22]。
（二）影像学
如果病史和体格模棱两可，或者常规治疗失败，通常应保留鼻窦影像以帮助确诊，方式包括X光平片、CT、超声和MRI。
普通X射线有几种视图：考德威尔（前后）、沃特斯（枕脑）和外侧膜分别提供额窦、上颌窦和蝶窦的视野。与CT扫描不同的是，筛窦无法清晰可见。明显的浑浊或粘膜增厚以及空气中的液体水平都是疾病的征兆。但是，无法根据疾病的放射线范围预测病体对抗生素的反应。MRI最适合用于评估软组织结构，并且可以区分炎症性疾病和恶性疾病。MRI也可用于确定鼻窦炎并发症的程度，例如颅内或眼眶受累。超声波虽然有局限性，但却是一种评估上颌窦和额窦的替代技术，且患者无需暴露于电离辐射——对孕妇来说，这是一个特别可行的选择。
与普通X射线相比，CT更能评估筛窦。在评估骨骼结构方面，CT也比MRI好得多。可视化详细解剖结构的功能有助于术前计划。但是，CT无法区分病*性鼻窦炎和细菌性鼻窦炎。在一项研究中，有31名健康成人自愿者接受了“普通感冒”测试，其中71％的人描述了鼻或头的融合，他们在患病初期就进行了CT窦成像。在有充血的患者中，一个或多个鼻窦有异常的概率是%；没有充血的患者为56％。在没有使用临时抗生素的情况下，14个受试者返回进行重复成像，其中79％的受试者好转或明显好转[26]。此外，在无症状的情况下，大量患者在CT上有偶然的粘膜改变[27]。此外，CT上粘膜变化的程度与症状的严重程度无关[28,29]。
（三）传统操作
通过上颌窦抽吸术来识别病理生物——在对穿刺部位进行消*后，通常通过下鼻道的侧壁、上颌窦的内容物识别。此过程的侵入性使其使用受限。作为侵入性较小的方法，可通过内窥镜获得中鼻道培养物。然而，在健康儿童中，与鼻窦炎患者一样，在中耳道也发现了相同的生物体，因此仅存在该生物体并不能证明感染[30]。在成人中，内窥镜获得的中耳道培养物和直接的肛门窦培养物之间显示出较大的相关性[31]。
（四）急性鼻窦炎
鼻窦炎的诊断通常基于临床依据，包括病史和体格检查，并酌情考虑诊断程序。急性鼻窦炎的症状通常与其他诊断的症状重叠，例如过敏性鼻炎和普通感冒。一些研究试图确定鼻窦炎的体征和症状之间的关系，以及诸如鼻窦穿刺、CT、X线平片和超声检查等基准。
挪威的一家初级保健诊所对名临床诊断为急性鼻窦炎的患者进行了CT扫描。在这些患者中，有63％的空气液水平或完全混浊达到了急性鼻窦炎的临床定义。急性鼻窦炎有两个阶段，化脓性鼻漏、红细胞沉降率大于10mm以及鼻腔有化脓性分泌物，这四个条件中的三个相结合的特异性为81％，灵敏度为66％[32]。
Williams及其同事[33]对成年男性进行了一项研究，该男性就诊时患有鼻漏、面部疼痛或自我怀疑为鼻窦炎的诊断，并将他们的症状与X线检查的鼻窦炎发现进行了比较。鼻窦炎的总患病率为38％，且以下症状最为敏感：有色放电、咳嗽和打喷嚏的敏感性分别为72％、70％和70％。但是，毫不奇怪，这些症状的特异性要低得多（分别为52％、44％和34％）。最具体的症状（93％）是上颌牙痛，但是只有一小部分患者发现了这一点。
VanDuijn及其同事[32]报告了一项初级保健就诊人员（欧洲患者）的研究。他们比较了五个症状的算法，包括先前的普通感冒、化脓性鼻风湿、弯曲疼痛、单侧上颌疼痛和牙齿疼痛，均与超声的发现有关——超声是一种主要用于欧洲的技术。即使采用这套标准，正确诊断的比例也略高于一半。在这项研究中，最敏感的指标是先前感冒的病史（85％），最具体的指标是牙齿疼痛（83％）。
鼻窦炎诊断的*金标准也许是通过上颌窦抽吸发现脓性物质。与先前讨论的研究形成鲜明对比的是，Hansen及其同事[34]发现化脓性抽吸物与以下症状之间没有独立关联：上呼吸道感染、上颌骨疼痛、上颌窦压痛、上颌牙痛、化脓性鼻涕，并可视化咽后壁上的脓性物质。总之，没有高度敏感和特异的鼻窦炎迹象和症状。大多数人都会同意，如果症状持续超过7至10天，则应诊断为细菌性鼻窦炎[35]。急性鼻窦炎的并发症虽然很少见，但可通过直接、局部扩展而发生。通过抗生素治疗，并发症的发生率估计为1/10,例[36]，临床表现可能包括面部水肿、蜂窝织炎、眼眶、视觉和脑膜受累。在这些情况下，必须采取积极的治疗措施，包括手术干预。
（五）慢性鼻窦炎
不幸的是，诊断慢性鼻窦炎的临床标准非常缺乏，而且这些标准的预测价值存疑。从历史上看，慢性鼻窦炎的诊断基于几种临床症状，它类似于急性鼻窦炎的表现，尽管通常不那么剧烈。但是，这些症状都不是鼻窦炎特有的。特别是头痛，作为唯一的症状，不可能是慢性鼻窦炎。另一方面，鼻内窥镜检查是有用的。与对照组或病情有限的患者相比，根据CT影像标准确定的鼻腔分离、鼻息肉和中耳道变形的证据已显示出可区分广泛性鼻窦疾病的患者[37]。普通X射线通常不足以诊断慢性鼻窦炎，并且无法提供术前评估所需的解剖学细节。尽管建议使用CT，但仅凭这一点仍不足以做出诊断。CT应该在上呼吸道感染后至少内2周进行，并且在治疗急性细菌性鼻窦炎后应持续4周以上，以评估潜在的慢性疾病。因此，建议结合临床体征和症状、鼻内窥镜检查和CT来诊断慢性鼻窦炎。
六、治疗
（一）急性鼻窦炎
急性鼻窦炎的诊断每年都伴随着无数抗生素处方，尽管绝大多数急性鼻窦炎病例无需治疗即可治愈，但据估计约有85％至98％的病例在基层诊所使用了抗生素[9]。与安慰剂相比，抗生素确实可以将细菌性鼻窦炎的治疗失败率降低近一半（从31％降至16％）[38]。如果无法获得培养结果，则抗生素应针对最常见的细菌病原体。这些包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和粘膜炎莫拉氏菌。抗生素的耐药性正在上升，现在肺炎链球菌中几乎有一半对青霉素耐药，而且流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌大多均为B-内酰胺酶阳性[39]。抗生素的选择应考虑多种因素，例如耐药模式在地理上的普遍性、预测的功效、成本、副作用和“使用”的难易程度。
美国医师学院发表了治疗急性鼻窦炎的实践指南[40]。该单位的出版物得到了许多团体的认可，包括疾病控制和预防中心、美国家庭医师学会、美国医师学会、美国内科医师学会和美国传染病学会。在其出版物中，他们提供了以下实践准则：
1.不建议使用鼻窦造影来诊断不复杂的鼻窦炎。
2.急性细菌性鼻窦炎不需要抗生素治疗，尤其是症状轻或中度时。
3.患有严重或持续性中度症状且有细菌性鼻窦炎的特定发现的患者应使用抗生素治疗。窄谱抗生素（包括阿莫西林、强力霉素和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑）是合理的一线药物。
阿莫西林是成人和儿童的合理一线抗生素选择，除非产生B-内酰胺酶的菌株高流行。对于患有阿莫西林耐药性较高风险的儿童（例如，参加日托、近期接受过抗生素治疗或2岁以下的儿童），建议使用较高剂量（90mg/kg/天）。补充克拉维酸钾也可以抵抗这种抗生素耐药性。最常见的副作用包括腹部绞痛和腹泻，在停药后很快就会逆转。甲氧苄氨嘧啶磺胺噻唑是对青霉素过敏的个体的替代抗生素。但是，高达20％的肺炎链球菌可能对这种选择有抵抗力。几项随机试验的荟萃表明，叶酸抑制剂与更昂贵的抗生素一样有效[38]；而且叶酸抑制剂的治疗效果更好。不过，即使是调查人员也承认其数据的局限性，因此应谨慎解释。与阿莫西林相反，强力霉素具有更广泛的抗生素覆盖范围，包括针对产生流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌的B-内酰胺酶菌株的活性。
第一代头孢菌素（例如头孢氨苄和头孢氨苄）不能提供足够的流感嗜血杆菌覆盖率，因此不应使用。第二代头孢菌素例如头孢呋辛酯和头孢曲唑，以及第三代头孢菌素例如头孢泊肟酯和头孢地尼，都是合适的选择。
第一种酮内酯泰利霉素最初被指定用于急性鼻窦炎，但在有严重的肝*性报道后被撤销，包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星在内的氟喹诺酮类药物，以及广谱抗菌药物，均适用于急性鼻窦炎。由于可能不利于关节发育，应避免在儿童患者中使用。这些药物也可以延长QT间隔，因此在有心律失常风险的患者中应谨慎使用。没有对照研究检查治疗时间。通常，应在患者无症状后的10到14天或7天内开抗生素。如果症状在48到72小时内未能改善，则有理由改用二线抗生素。
通常，除非患者患有潜在的过敏性鼻炎，否则不建议在急性鼻窦炎的治疗中使用抗组胺药。然而，已证明抗组胺药可减轻普通感冒中的打喷嚏和鼻漏[41,42]。尽管局部和口服充血剂常用于鼻窦炎的症状治疗，但尚未进行前瞻性试验。这些药物确实在降低鼻气道阻力方面具有适度的作用，并且理论上可以扩大鼻孔并改善鼻通气。不建议长期使用局部充血剂超过3至5天，因为它们可能导致明显的反弹性充血和药物性鼻炎。
鼻皮质类固醇已被证明可以减少鼻抗原攻击后鼻黏膜的炎症过程，并且可以改变早期和晚期的过敏反应。可以合理地认为鼻皮质类固醇可能会降低鼻窦炎的炎症反应。鼻皮质类固醇作为抗生素治疗的辅助治疗方法已有研究，并发现症状症状明显降低。此外，它们没有显示出副作用的增加[43]。但是，应注意的是，鼻用皮质类固醇激素并未获得食品和药物管理局批准，以用于治疗急性鼻窦炎的适应症。
急性鼻窦炎的外科手术治疗很少见，但在鼻窦炎并发症的情况下，或在继续出现严重症状且对药物治疗无反应的患者中，可能需要外科手术。
（二）慢性鼻窦炎
皮质类固醇（CCS）是有效的抗炎药，因此，CCS似乎是治疗慢性鼻窦炎合乎逻辑的选择。尽管鼻内CCS不太可能到达鼻旁窦，但它们确实改善了鼻充血，而鼻充血通常是慢性鼻窦炎的重要症状。鼻内CCS也显示其可缩小鼻息肉。这些好处以及相对安全的特性使局部鼻内类固醇成为合理的辅助治疗手段。全身性皮质类固醇也广泛应用于临床。与安慰剂相比，每日一次50mg泼尼松龙的双盲安慰剂对照试验显示，通过症状评分，鼻内窥镜检查和MRI可以测量鼻窦息肉病的改善[44]。
在慢性鼻窦炎中使用抗生素治疗存在很大争议。慢性鼻窦炎患者也可能患有急性细菌性鼻窦炎，这些患者需要使用抗生素。免疫功能低下的患者处于慢性感染过程的风险更高，可能需要进行抗微生物治疗。但是，通常急性发作可能是由于非感染性原因引起的，例如过敏性或非过敏性鼻炎。在这些情况下，更适合治疗潜在疾病。
鼻息肉患者经常存在阿司匹林敏感性。对于患有阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）的患者，阿司匹林脱敏和随后的长期治疗（每天两次mg）已证明临床效果得到改善，对全身性皮质类固醇的需求减少[45]。
半胱氨酰白三烯是促炎介质，在慢性鼻窦炎和AERD患者中使用率较高。几种药物靶向途径的破坏，被统称为白三烯修饰剂。在安慰剂对照的阿司匹林耐受性哮喘研究中，齐留通（一种白三烯修饰剂）可减少息肉大小并恢复嗅觉[46]。
在难治性医疗的情况下，可能需要手术治疗。在一项随机对照研究中，比较鼻息肉的药物治疗与药物治疗和手术治疗相结合，通常仅药物治疗就足以治疗大多数症状。但是，如果主要诉因是鼻塞，尽管使用了皮质类固醇激素治疗，仍应进行手术干预[47]。
七、真菌在鼻窦炎中的作用
真菌性鼻窦炎的两个具体病例值得一提。第一类过敏性真菌性鼻窦炎（AFS）是鼻窦炎的众所周知的独特实体，其最佳特征是相当于过敏性支气管肺曲霉病的上呼吸道。AFS是鼻窦炎的一种非侵入形式，其特征是粘液稠密，常被形容为类似花生酱的稠度。组织学发现包括真菌粘膜和粘在粘液物质中的脱粒嗜酸性粒细胞。大多数患者还表现出外周血嗜酸性粒细胞增多，鼻息肉病和对真菌过敏的证据（通过皮肤测试或真菌抗原特异性IgE）。治疗需要外科清创术和糖皮质激素治疗。
文献中活跃的争论围绕真菌作为大多数慢性鼻窦炎发病机理的主要贡献者的作用展开。真菌是无处不在的生物，几乎所有慢性鼻窦炎患者中都有一组能够收集和培养真菌。令人惊讶的是，在健康对照中发现了类似的高定植率[48]。因此，仅真菌的存在不足以引起疾病。研究者认为，在易感宿主中会发生免疫反应，包括嗜酸性粒细胞的增殖或募集，这导致了慢性鼻窦炎的临床表现。如果属实，那么根除真菌应可改善病程。在一些试验中对此进行了研究，结果不一。一项随机安慰剂对照双盲试验表明，与安慰剂相比，有24名受试者用鼻内两性霉素B溶液完成了6个月的治疗。治疗组的CT评分和内窥镜检查均得到改善，但与安慰剂相比，症状无变化[49]。相比之下，两项欧洲试验显示没有临床益处[50,51]。总体而言，没有足够的数据来常规证明鼻用抗真菌治疗的合理性，因此在我们的临床实践中并未对此进行规定。
八、总结
总之，急性和慢性鼻窦炎是常见疾病，占据初级保健就诊人数的很大比例，且两者都与发病率和医疗费用的大量消耗有关。急性鼻窦炎是由感染过程引起的，通常很难与病*性上呼吸道感染区分开，因为体征、症状甚至大多数诊断测试的结果都是重叠的。选择的治疗方法是抗生素治疗，辅助治疗可能会也可能不会获益。相反，慢性鼻窦炎是炎性疾病。与常规做法相反，长期使用抗生素可能无效。取而代之的是，鼻内形式和必要时口服全身形式的皮质类固醇都更有效。在某些鼻息肉病和AERD患者中，白三烯修饰剂和阿司匹林脱敏都可能有用。
[1]RayNF,BaraniukJN,ThamerM,etal.Healthcareexpendituresforsinusitisin:con-tributionsofasthma,rhinitis,andotherairwaydisorders.JAllergyClinImmunol;:–14.
[2]AnandVK.Epidemiologyandeconomicimpactofrhinosinusitis.AnnOtolRhinolLaryngol;(Suppl):S3–5.
[3]GlikilichRE,MetsonR.Thehealthimpactofchronicsinusitisinpatientsseekingotolar-yngologiccare.OtolaryngolHeadNeckSurg;:–9.
[4]SeniorBA,KennedyDW.Managementofsinusitisintheasthmaticpatient.AnnAllergyAsthmaImmunol;77:6–19.
[5]GwaltneyJM.Acute
