编者按：近几年，加速康复外科的发展于临床、于学术、于经济效益，均为大势所趋。为了让普外科医生能够更好地将ERAS理念应用于临床服务，造福广大结直肠疾病患者。欧洲加速外科（ERAS）协会编写了一本关于结直肠外科加速康复的临床路径图书，以医院郗洪庆教授为首的普外科团队翻译，AME出版社引进出版，其名为《结直肠加速康复外科手册》。
本书内容涉及专科围术期治疗过程，重点阐述相关临床技术、手术代谢反应、麻醉状况及液体治疗等方面，尤为适合准备／正在开展加速康复外科的普外科团队。
固今起本号每周定期连载，以飨读者。本期刊登的内容为《术前优化和预处理》，欲品全书欢迎前往文末下载电子书抢阅。
本章目录：
术前优化和预处理理论
术前门诊评估
术前伴发基础疾病的治疗
具体情况（心血管疾病风险、心血管事件风险评估及方法、12导联心电图、无创压力测试、肺部疾病风险、贫血、营养、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟和饮酒）
病人宣教和期望调整
小结与结论
术前优化和预处理理论
加速康复外科成功实施的关键在于患者已对手术做好了充分的准备，而术前准备是整个诊疗过程的第一个阶段。加速康复外科理念需要患者和家属对拟实施的手术有充分的信心，同时临床医生还要重点强调这种信心是如何影响患者的。医院医院的沟通和交流，从而明确影响患者的医学和社会因素，以便在术前进行及时调整，这样不仅可以减少手术对患者的影响，也能确保加速康复外科理念的有效实施。
术前门诊评估
预先、入院前或术前门诊评估是对患者的手术风险进行评估和判断，并行相应的术前调整，这也是实现加速康复外科的基本前提。
术前门诊评估主要内容：
决定手术后在短时间内对患者进行全面评估和体检，以及麻醉风险评估。
术前治疗将患者一般状态调整至最佳。
调整患者对手术的期望值；使患者充分了解并接受将要进行的手术治疗方案。
确定手术相关工作人员，协调患者所需医疗资源。
协调出入院时间。
以上过程由专业团队协作完成，该团队包括：经过专业训练的护理团队，不同年资的外科医生、麻醉医生，必要时候还应包括造瘘口护理师、职业治疗师、营养师、康复理疗师以及患者的家庭医生。术前评估的目的在于评估患者的身体状况是否适合手术和麻醉。理想情况下，择期手术术前评估应于术前约4周完成。但由于结直肠癌处理流程的特点，这样的时间安排较难实现[5]。在加速康复外科理念实施过程中，许多患者可能由于个人病情或其他情况临时退出该诊疗过程，而术前评估可以避免这一现象发生，还可以缩短患者住院时间，提高治疗效果[6]。
术前伴发基础疾病的治疗
普通外科收治的患者中13%有严重的伴发疾病，这部分人群发生术后死亡的人数占全部死亡人数的80%以上[7]。根据“美国大型疾病预后和死亡报告（NCEPOD）”分析结果显示：发生术后死亡的患者中，绝大部分为行复杂手术、且伴发严重基础疾病的高龄患者（病死率约为5%~25%）[8]。
术后30d内的并发症严重影响着病人的长期生存。有报道显示：术后并发症对患者的危害远远超过术前伴发疾病和术中不良事件，因此避免或减少术后并发症的发生至关重要。术前伴发基础疾病的诊断与治疗是加速康复外科早期阶段的重要内容，可以减少并发症的发生率，从而减少患者中需接受重症监护等复杂干预措施的比例[6]。术前评估是对手术风险的切实评价，并对患者的基础身体状况和脏器功能进行相应的调整，从而减少手术风险[9]。因此，明确和量化围手术期并发症的发生风险，预测其可能的类型是非常有必要的。常见的围手术期并发症包括肺心病、心血管不良事件、术后胃肠道不良反应、手术部位感染、输血反应、需重症监护或特别护理治疗和再次入院等。术前评估的核心内容是通过确定心血管事件发生风险、营养水平评估、贫血和其他多种疾病的纠正，以达到治疗方案和干预措施的优化。
具体情况
心血管疾病风险
手术高危风险病人的心血管疾病诊治是十分重要的，近年大量临床研究有效提高了心血管疾病的诊疗效果。美国心脏病协会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南是基于循证医学证据支持的心血管疾病管理指南，在本节中将籍此指南进行进一步阐述[10]。
复杂的腹部手术通常会引起机体的炎症反应，由于组织需氧量升高进而导致心排出量增加。这类反应同组织损伤程度和手术类型有关，同样也和心率加快、血压升高、凝血/纤溶系统反应有关，这些相关危险因素都将增加手术高风险患者急性冠脉综合征、心肌缺血、心力衰竭等心血管疾病的发生风险。在非心脏手术中，例如结直肠癌手术，严重心血管不良事件的发生率约为1%~2%[7]。心血管不良事件包括心脏骤停、非ST段抬高型心肌梗死、Q波型心肌梗死和心律失常。病人术前的健康状况、心脏合并症（如缺血性心脏病、左心衰竭等）、肺疾病、肾脏疾病和糖尿病，以及手术的复杂程度、时间、类型都会影响心血管并发症的发生率[7，10-11]。心血管事件高危人群为所有不能及时提高机体心输出量的患者。风险可由临床评估来确定，这部分患者最有可能从围手术期治疗中获益。
关于心脏不良事件的文献报道已由单纯的术前预测向优化干预治疗转变。独立预后危险因素因不同研究的异质性而异，以往认为的主要危险因素，随着医疗技术的改善，与预后的关联程度已经降低。最近的几项研究发现：Goldman标准中的某些危险因素不再是独立预测因素（例如糖尿病和慢性肾衰竭）。最新发现的危险因素包括：年龄、充血性心力衰竭、体重指数BMI30、急诊手术、心血管疾病治疗史、既有心血管疾病、高血压、手术持续时间、输血量等。以往的研究认为肥胖是冠状动脉疾病发生的独立风险预测因素，但是最近的多项研究表明：较高的体重指数（BMI）才是围手术期心血管事件发生的危险因素[7]。目前虽然腹腔镜手术的短期疗效已被研究证实，但在减少患者心脏疾病发病率中的优势尚未体现。在心衰患者中，与开放手术相比，腹腔镜手术并不能降低心血管事件发生风险，故两种手术方式应执行相同的术前评估标准[11]。
心血管事件风险评估及方法
术前心血管风险评估可减少围手术期心血管疾病的发生率，评估时还应参照详尽的既往史和体格检查，这样可以发现一部分之前诊疗过程中并未发现但确实存在风险的患者。既往心血管病史者病情未纠正或改善之前，择期手术（如择期结直肠癌手术）需推迟。这些严重的心血管疾病包括诸如急性冠脉综合症、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重心律失常以及严重的心脏瓣膜病等。在与心内科医生联合诊治将病情纠正或稳定以后，才可考虑外科手术。
临床风险评分标准也可用于术后风险的评估和分级[11]。在过去的三十年中，多项大型临床观察性研究分析了患者临床基本资料与围手术期心血管相关并发症和死亡发生的相关性，总结出了多种评分系统[11-13]。这些评分标准将有助于术前心血管风险评估的完善，在术前明确患者心血管事件发生的危险因素及数量将有助于患者后续治疗方案的制定及更深入的手术风险分级评估。LEE评分标准是Goldman标准的修正版本，虽仍有不足，但也是目前最适用于非心脏手术患者的心脏疾病风险预测标准[12]。该标准纳入的风险因素包括：高风险手术、既往心梗病史（universaldefinitionofMI）、心衰、脑卒中/短暂性脑缺血发作、肾功能衰竭（血清肌酐umol/L或2mg/dL、肌酐清除率60mL/min）、需要胰岛素治疗的糖尿病等。以上病症每个均赋值1分，总分0，1，2和3分患者出现心血管并发症的概率分别为0.4%，0.9%，7%和11%。该评分标准分辨严重心血管事件患者的效率较高[11]。‘Erasmus’模型是在LEE评分的基础上，加入了对手术类型和年龄因素的分析，进行修改和细化后得到的对围手术期心脏事件评估的评分标准，比LEE评分标准的预测效能更高（表2-1）[13]。
“功能性活动能力”评估指衡量患者能否进行某些特定的活动的能力。评估患者的活动能力并与完整的既往史相结合，可以整合成一套完整的适用于非心脏手术患者的心脏疾病风险评估方法[14]。例如有研究证实：患者平时可以上几层楼梯，与肺癌患者围手术期预后密切相关，可以预测肺癌切除术后患者的生存情况，该因素也与复杂非心脏手术的术后并发症发生紧密相关[15-17]。在胸外科手术中，较差的肺功能同并发症发生率的升高相关。通过这种简单的评估，医生可以决定是否有必要做进一步检查。但是依然会有一些情况较为特殊的老年患者，他们虽然因年龄或患有冠脉疾病被归类为“高危”患者，但是却没有临床症状，并能够完成一天30min慢跑的活动量。这种情况下，患者一般无需做进一步的心脏检查，因为这些检查的结果通常不会改变他们的诊疗方案。相反，有另一类习惯久坐的病人，虽然没有任何心血管疾病的记录，但是上几层楼梯就会出现气促心慌等症状，这种患者需要进一步的心脏评估和相关检查。
功能性活动能力评估方法在表2-2中列出，检查患者的日常活动能力可避免不必要的心脏检查和医疗资源浪费。代谢当量（MET）是本章中需要理解的概念，一单位代谢当量（OneMET）是指一个成年人在静息时的需氧量（约3.5mL/kg/min）[18]。目前在生理学专业领域，有关代谢当量的定义仍存在争议，但对这个问题的讨论超出了本书的范围[19]。尽管如此，代谢当量这个概念仍然有助于经治医生判断患者是否能够耐受手术。
尽管功能性活动能力的评估能够在一定程度上判断患者的手术耐受能力（如：患者活动能力较好，即使存在稳定型缺血性心脏病或其它危险因素，仍可在术后获得较好预后。）；但是该评估方法对于非心脏复杂手术中，活动能力较差患者的预后预测效率则显著下降[11]。还有上文中提到的胸外科手术的效果同活动能力密切相关，这可能是因为活动能力其实反应的是肺功能的情况，这种相关关系无法在其他类手术中得到验证。另外，研究者发现高龄患者的预后往往较差[17]。因此，术前活动能力评估患者能上两层楼梯或跑步一段距离，仅能提示患者活动能力较好；如果患者的活动能力较差或者未知，那么上文提及的临床危险因素是否存在和数量则可作为手术风险高低与分级的评估标准。
除了上述方法，其它风险评估方法也在临床中应用[20-21]。如心肺运动试验（CPEX或CPET），可实时监测患者强体力活动时的各项指标，但是目前仅能在英国的几个大型医学中心开展。心肺运动试验通过测量患者的供氧能力，确定其氧阈值（氧阈值是指机体能量消耗增大，需辅以无氧酵解产生三磷酸腺苷（ATP）来补充有氧ATP生成不足时的需氧量）。该阶段机体二氧化碳（CO2）的生成率大于氧气的摄入率。尽管非心肺因素诸如骨骼肌功能训练和健身能够降低有氧代谢所需能量，我们仍认为心肌缺血会发生在机体需氧量达到或者超过氧阈值时，且早期的缺血与氧阈值较低以及病死率密切相关。简而言之，当机体从有氧代谢向无氧代谢转换时，机体的运动能力将会下降并且可能导致心肺不良事件的发生。
理论上，氧阈值低的患者更容易从围手术期的重症监护和治疗方案调整中获益[21]。例如，氧阈值11mL/min/kg患者的围手术期死亡率小于1%，可能不需要较高级别的监护；氧阈值≤11mL/min/kg患者的围手术期死亡率约为18%，需要考虑接受高级别的监护和管理[如康复强化、术后麻醉恢复室（PACU）、加护病房（HDU）或者重症监护病房（ICU）]；而氧阈值8mL/min/kg患者的围手术期死亡率约50%，更应考虑延长其在重症监护室的治疗时间。
目前现有研究结果尚无法明确心肺运动试验能否真正使结直肠手术患者在临床中获益，其在围手术期患者监护分级评估中的作用以及是否可以替代现有指标，作为医生诊疗决策的依据仍需验证和讨论。因此，利用术前心肺运动试验来评估风险的必要性仍需进一步明确，现阶段心肺功能试验并不能替代其它常规检查。
哪些检查需要考虑？
高危人群检查项目的选择应根据临床风险分级而定，风险分级是通过分析既往史、体检和功能性活动能力等上文提及的内容综合确定的（表2-3）。对于冠心病或心衰患者而言，无创检查仅在检查结果可能影响其治疗策略，且这种改变能够使患者获益的情况下才考虑使用[10-11]。患者的最终治疗方案应由麻醉医师和心内科医师共同讨论后决定。
12导联心电图
尽管目前还不能确定行术前心电图检查的准确时间点，但通常在择期结直肠癌手术前30d内。另外，当患者需行较为复杂的结直肠癌切除手术，且至少存在一种临床危险因素，如缺血性心脏病、冠心病病史、周围血管疾病或脑血管疾病时，需要及时进行心电图检查[10-11]。
无创压力测试
超声心动图可用来检查左心室功能。当病人出现不明原因的气促，心衰现病史、或心衰既往史并伴有呼吸困难加重或其它明显左心功能不全临床症状时，超声心动图应为必检项目，尤其是对于一年内并没有进行心脏相关检查的患者。患有心肌病但临床症状较稳定者，左心室功能的检查和评估不是必须的[10-11]。
超声心动图检查亦可以与诸如多巴酚丁胺负荷试验（DSE）等药物激发试验相结合。DSE适用于即将行复杂结直肠癌手术，至少有一个临床危险因素且功能性活动能力较差（例如4代谢当量）的患者。多巴酚丁胺负荷试验中，患者接受超治疗剂量的多巴酚丁胺，进而增强心肌收缩力，提高心率，这一系列的变化可被心脏超声探测到。该试验是通过发现异常的室壁运动来定位病变血管的具体位置，从而明确患者是否存在严重的冠状动脉疾病[10-11]。
肺部疾病风险
伴发肺部疾病的患者，通常围手术期并发症（特别是肺部相关并发症）发生率和病死率较高。所有能够导致肺功能受损的因素都是有害的，这些危险因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、急性呼吸道感染、肺间质性疾病和肺囊性纤维化等。约有十分之一的患者伴发COPD，这也是术后肺部并发症发生和死亡的主要诱因[22]。吸烟可增加患者术后肺部并发症的发生风险，因此在门诊对吸烟患者行前期评估时，应告知患者在术前几周戒烟，还应强调术后早期下床运动，这样可以预防肺不张的发生。其它肺功能训练方法包括深呼吸和肺活量训练。现在已有证据表明，增加肺活量的训练可以减少围手术期肺部并发症的发生风险。
总之，如既往史、体格检查或功能性活动能力评估怀疑有肺部严重疾病，同时支气管舒张试验阳性或血气分析显示二氧化碳潴留，则应考虑患者可能已伴发肺部相关疾病。另外如有感染迹象，可应用抗生素治疗，必要时联合糖皮质激素和支气管舒张剂。另外，治疗过程中应与患者的初诊医生多沟通和交流。
特殊情况下，如COPD和肺动脉高压的患者，应考虑行心脏功能评估。
贫血
大部分行择期结直肠癌手术的患者在疾病确诊时，就已有贫血和铁缺乏。在门诊进行前期评估时，需要确定患者贫血的类型并进行全血细胞计数检测。尽管大多数结直肠癌患者的贫血属缺铁性贫血，但其他类型的贫血也同样存在，此时应参照相应的诊疗指南治疗。行结直肠癌择期手术的患者应当在术前30d内进行血红蛋白检测，但是由于结直肠癌治疗时间较为紧凑，这项标准在英国国内的临床实施中可行性较差[23]。
当患者需要输血时，提示患者可能处于手术高危风险，特别是行心脏手术的患者，输血是高死亡率的独立预后因素。
与无贫血症状的患者相比，轻度贫血患者的肿瘤分期往往更晚，并发症发生率和死亡率更高，住院时间更长[24]。一些研究证实术前血细胞和血红蛋白水平偏低是行输血治疗的独立预测因素[25]，这部分患者的输血率为10%~30%[26]。输血治疗本身也存在一些缺点，除了价格昂贵和血制品资源稀缺外，可导致患者严重并发症（如输血反应和病*传播等）的发生，且与术后全身性感染密切相关。输血也被发现同结直肠癌的术后复发相关，每增加两个单位的输血量，复发率提高30%[26]。另外同异体输血相比，自体输血（患者血液回输给自己）并不能改善疾病的预后或降低肿瘤的复发率；而且自体输血可能使肿瘤细胞重新进入体内，导致患者预后不良[27]。输血还可造成免疫抑制，并且通过作用于机体的免疫监视系统从而影响疾病的预后。从分子细胞水平上看，输血影响免疫系统的具体机制可能是通过抑制T细胞介导的免疫反应，诱导急性炎症反应增强，细胞因子分泌增多来实现的。但减少体内输注全血中的白细胞数量既不能改变肿瘤的复发率，也不能影响患者的预后[28]。
输血和大型手术创伤可能共同影响行结直肠癌根治术患者的远期预后，因此应尽可能地避免输血。当患者术前存在贫血时，医生可采取其他措施提高患者的血红蛋白水平，同时最大限度地减少术中出血。
患者在何时需要输血处理和术前血红蛋白的最低标准依然存在争议。通常当患者的血红蛋白水平低于10g/dL时，需要进行临床干预，不过这个标准还需要大规模临床研究的进一步验证。而且目前有关输血治疗的时机，业界仍没有统一的标准。现行美国麻醉学会的实用指南建议在患者血红蛋白水平6g/dL时输血，而不是10g/dL[29]；在6g/dL至10g/dL之间时，是否输血需要取决于个体情况（比如有无伴发疾病、器官缺血、血容量不足、进行性出血、氧代谢不足等）。
非输血治疗贫血的方法主要包括口服或者静脉补充铁剂，期间可视情况补充促红细胞生成素（EPO）[30-33]。目前有许多随机对照临床试验正在研究上述方法的疗效，以期能够尽量避免异体输血，并减少由输血带来的严重不良反应。
在结直肠癌的治疗中，Lidder等发现患者术前口服硫酸亚铁可以减少输血率，提高血红蛋白和血清铁蛋白的水平，并且该治疗方法廉价、简便[30]。其他研究团队也在非随机试验中证明了该观点，并建议在术前使用口服铁剂补充疗法至少两周[34]。虽然口服铁剂疗法价格较低，但是也有一些弊端。过多的口服用药会给患者造成负担。患者依从性变差、不耐受、治疗周期长、治疗效果较差（无法预测）、持续性失血以及慢性病导致的贫血（与炎症和手术相关的失血）等因素会限制口服铁剂的运用。在一些研究中发现，静脉输注铁剂能够更快地升高血红蛋白水平以到达目标值，恢复机体铁储存，但其在结直肠癌手术患者中的具体应用仍有待研究。
Beris等的研究（关于术前静脉输注铁剂治疗贫血）结果认为仅在骨科手术中推荐该种疗法，而在其它专科手术（如结直肠癌手术）中的作用还有待研究[35]。在产后贫血中，静脉输注铁剂确实比口服铁剂效果更好，能显著提高并保持患者的血红蛋白水平[36]。
在肿瘤患者中，促红细胞生成素水平较低。对于即将行化疗的患者而言，可以给予重组促红细胞生成素来治疗贫血，以提高患者的生活质量。最新发表在Cochrane上的一项meta分析研究显示：目前还缺乏在结直肠癌围手术期应用促红细胞生成素的直接证据[33]。
另外，关于促红细胞生成素刺激因子（ESAs）在肿瘤患者中的使用也存在争议。一些研究发现此类刺激因子可能导致某些患者静脉血栓形成，增加死亡率。美国联邦食品药品监督局（FDA）于年发布了相关建议，应减少ESAs类药物在伴有贫血肿瘤患者中的应用，特别是在进展期肿瘤患者中，应当限制使用该类药物。英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）也建议ESAs类药物只能应用在血红蛋白水平8g/dL或者不适合输血的患者。因此，我们认为在单纯铁缺乏的择期结直肠癌手术患者中，直接运用ESAs类药物是不恰当的。当然，我们仍需要开展多中心随机试验来进一步探索术前贫血的最佳治疗方案，从而避免复杂结直肠手术前的输血治疗。
营养
患者的营养不良状态与大型复杂手术后较差的预后相关。HiramStudley于20世纪30年代率先报道了术前体重下降与术后并发症发生率升高的相互关系[37]。在结直肠癌患者中，很大部分在发病时即有营养状况的改变。在营养不良患者中，感染性和非感染性并发症的发生率及病死率都较营养良好的患者高[38]。
目前临床上没有特别直接有效的方法评估患者的营养状况，营养不良的定义也没有统一的标准，而且有关住院患者营养状态评估的最佳方法也缺乏共识。营养不良与许多因素相关，它不是由某个特定的系统异常导致的，而是多系统综合作用的结果，所以营养不良的处理应及时。
近期意大利的一项单中心回顾性研究评估了例行复杂胃肠肿瘤手术患者的营养状况，结果显示：高龄、体重下降、低白蛋白血症、营养支持治疗的缺乏（以及胰腺手术）可能是术后并发症的独立危险因素。其它可能的因素还有前白蛋白水平、甲状腺素运转蛋白水平、体重指数、是否能经口进食、疾病严重程度、生物阻抗、手握持力量和人体体格测量（例如肱三头肌皮褶厚度）等。目前有许多方法预测营养风险，这些方法包括主观全面营养评估法（SGA）、简易营养评定法、营养风险指数和营养风险评分（NRS）[39]。
近期，营养风险评分（NRS评分，见表2-4和表2-5）在个体营养风险的评估上显示出了一些优势。这个评分标准是基于年龄、疾病严重程度和营养状态（体重指数、摄食量、体重减少5%所需的时间）来确定风险程度的，当三个或者更多的因素为阳性时，就表明患者行复杂手术后的预后可能较差[40]。
当患者被评估为具有营养缺乏风险时，最合适的术前干预方法是口服补充营养物质，与此同时营养师也应当参与到患者的治疗决策中来。术前口服营养制剂应当给予那些食物摄入较少的患者，并且应尽量在入院前即开始补充[41]。口服营养制剂和肠内营养支持的优势已被meta分析证实[42]。术前或术后营养补充的持续时间尚无定论，目前通常的做法是常规手术前给予5~7d，术后给予5~7d的营养补充治疗[41]。对大多数病人来说，最适宜的营养制剂是标准的全蛋白配方，但是近年来包含精氨酸、ω-3脂肪酸和核糖核酸等“免疫蛋白”新型配方开始出现，且越来越多的研究发现其在大型复杂腹部手术和严重创伤的患者中能够起到良好的效果[41]。如果患者在术前有严重的营养不良，或者术后发生并发症的风险较高，则术前给予特定配方的营养支持是非常有必要的，并且研究还发现术前“免疫营养”支持比传统围手术期营养支持的治疗效果更佳。
当发现患者存在严重的营养风险，例如每6个月体重下降10%~15%，体重指数BMI18.5，主观全面营养评估为C级，血清白蛋白30（肝肾功能正常）时，那么应当推迟手术直至患者的营养缺乏被纠正。这些患者可能较难完成加速康复外科的完整流程，但是其中的某些方面仍然适用。其它营养支持方法包括肠外营养和肠内营养，将不在本章节进行讨论。
肥胖
肥胖是欧洲患者所面临的一个严重问题，可以导致一系列的相关疾病。肥胖患者术后更容易发生切口感染及软组织并发症，另外深静脉血栓、术后肺功能失调和代谢障碍的发生率也会上升。某些择期手术的肥胖患者可以先推迟手术，使用药物或手术方式降低体重，但是这种治疗策略不适用于结直肠癌手术患者。
高血压
高血压治疗可以减少脑卒中和冠心病相关性死亡的发生。在手术病人中，有文献报道如果病人的收缩压低于mmHg，舒张压低于mmHg（高血压1、2级）时，尽管血压高于正常值，但此时高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素[10]。尽管轻中度高血压对手术患者的预后没有重要影响，但是在门诊预评估中诊断的高血压患者仍需早期治疗。
当患者的收缩压高于mmHg，舒张压高于mmHg时（高血压3级），择期手术需推迟并积极控制高血压。一项随机试验发现在患者舒张压介于mmHg至mmHg之间，且无心梗史、无不稳定或严重心绞痛、无肾功能异常、无妊娠高血压综合征、无左心室肥大、无冠脉缺血再灌注史、无主动脉狭窄，无术前心律失常及传导障碍、无脑卒中史时，无需推迟手术[10，43]。该研究中实验组的患者经鼻腔应用10mg硝苯地平快速控制高血压后随机进行手术；对照组则推迟手术，并入院控制高血压，随后再进行手术，结果显示两组患者术后的并发症发生率并无明显差异。这表明不伴有严重心血管并发症的高血压3级患者不需要推迟手术。
应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素酶II受体拮抗剂（ARB）类药物的患者术中可能发生低血压，且这类药物对心、肾功能的影响尚未确定。目前建议在手术当日停用ACEI和ARB类药物，在术后确保血容量正常和肾功能恢复后可恢复用药。
糖尿病
目前的观点认为影响术后感染和死亡的独立预后因素是围手术期血糖控制不佳，与患者是否患有糖尿病无关；而之前的观点认为在围手术期，无需对患者的高血糖状态进行干预[44]。因此在围手术期控制血糖水平比诊断糖尿病更加重要。
虽然临床实验已经证实了围手术期高血糖症的危害，但是目前仍然无法明确术中和术后控制血糖的目标水平，才能使患者在心血管方面获益。反而过于苛刻的血糖水平控制可能导致严重低血糖症的发生。糖尿病患者的诊疗应当是以取得和非糖尿病患者一样的治疗效果为目标。
在结直肠癌患者中，糖尿病十分常见。糖尿病的出现提示临床医生应当注意患者是否患有隐匿性冠心病，因为糖尿病人常伴发冠心病、心肌缺血以及心衰等疾病。在LEE量表中，需要胰岛素治疗的糖尿病也是发生心脏疾病的独立预后因素。经过估算，糖尿病患者的术后死亡率大约是非糖尿病患者的五倍之多。这其中主要的原因可能是糖尿病导致的终末器官损害。糖尿病导致的慢性并发症还包括微血管病变（视网膜血管病变、肾脏血管病变、末梢神经病变）以及大中血管病变（动脉粥样硬化）等，这些疾病进一步增加了糖尿病相关术后并发症，诸如感染和血管炎等发生的风险。总体来看，感染约占术后并发症的66%，并且几乎近四分之一的围手术期死亡患者伴发糖尿病。临床数据显示：糖尿病可导致白细胞功能受损，包括趋化作用和吞噬作用的降低，这可能是高死亡率的原因之一。
术前调整患者血糖水平是最理想的方法，外科医生应当和患者的家庭医生、内分泌医生和糖尿病专科护士一同为患者制定个体化的调整计划。现在指南推荐应由多学科团队对患者行术前综合评估，并加强术中及术后患者管理。据估算，大约四分之一的糖尿病患者并不知晓他们已经患病，因此在大型复杂结直肠癌手术前，全面筛查糖化血红蛋白值（HbA1c或者A1C）是十分必要的。最近一项研究发现，在需行结直肠癌切除手术的患者中，四分之一的人有HbA1c升高，这提示其糖耐量已经受损，但是患者并不知晓已患有糖尿病。这些患者术后血糖、C反应蛋白水平及感染等并发症发生率均会升高[45]。
除了术前疾病相关信息的采集，患者目前的糖尿病控制情况和治疗方案也要详细记录，比如治疗周期、特殊用药方案、以及胰岛素抵抗或者敏感等。术前的HbA1c值可能提示患者的血糖控制效果以及并发症发生风险程度。在这一点上，患者的家庭医生可以在术前的团队讨论中提供更多的信息。
总而言之，应在手术当日停用口服降血糖药物以防止低血糖的发生。另外，磺酰脲类药物可能参与缺血性心肌病的发病过程，因此可能增加患者围手术期心肌缺血及心梗的发生。二甲双胍应在术前停药，因为此药可能导致乳酸中*的发生增加。对于这部分病人，可以根据手术类型和时间，间断或持续皮下注射短效胰岛素来控制血糖水平。在门诊预评估时，医生应当将上述调整方法告知患者。外科医生应根据内分泌医生或糖尿病诊治团队的建议，结合患者既往的血糖水平，在术后恢复患者的胰岛素维持治疗。
吸烟和饮酒
在所有的择期和急诊手术中，吸烟与严重酗酒都是重要的围手术期并发症危险因素。吸烟导致的常见围手术期并发症包括切口愈合减慢、切口感染和心肺并发症。即使在年轻的烟民中，也能发现肺容量的降低，肺内粘液分泌增多和纤毛功能下降等一系列肺功能异常[46]。
对所有接受手术的患者，临床医生都应在术前询问其是否有吸烟及酗酒史，并建议患者立即中止吸烟和饮酒，因为这样可以减少术后并发症的发生。这些并发症包括切口相关并发症、心肺相关并发症和感染等。术前饮酒和吸烟干预持续时间一般为3~8周不等，有时则需要更长的时间，这意味着行简单手术的患者，由于术前准备时间较短可能无法从中获益[47]。
病人宣教和期望调整
结直肠癌手术病人承受着心理和生理的双重压力，由于疾病和手术带来的改变，在一系列社会角色扮演方面需要面临挑战，如职业工作、嫁娶、为人父母、社交功能、娱乐活动、性别辨认等方面。如果患者术后带有造瘘口，可能就成为了一个有“缺陷”的个体。这些都可能导致患者抑郁、自尊心受损，从而增加额外的（除去手术花费）社会经济负担。不过以上这些问题都能通过术前的病人宣教和期望调整来缓解。
特别是在癌症患者中，由于患者比较焦虑，很难从宣教和期望调整中受益，因此在疾病确诊之后及时对患者进行围手术期加速康复外科相关信息的教育十分必要。
加速康复外科理念认为术前病人教育应当向病人介绍住院的整个过程并对手术期望进行调整。详尽的术前病人宣教可以加速术后康复过程，减少患者的焦虑和疼痛，提高患者术后自我调整和症状管理的能力，特别是对于那些表现出较大抵触和焦虑患者的效果更加明显[48-52]。目前已有多个Meta分析研究证实了术前宣教能使患者获益[53-54]。
研究证实在评估早期与患者交代病情要比术前临时向患者说明效果更好[55-56]。患者的教育包括强调患者自身在康复中的作用，以及清晰地解释全部治疗措施，以增进患者对加速康复外科的依从性，这也是加速康复外科能够成功的关键[57]。在术后，患者应当通过完成相应的康复任务和目标来参与到自身的恢复过程中，例如患者术后饮食摄入量、尽早活动以及尽快恢复以达到出院标准等。合理的出院标准应当包括耐受正常饮食的能力，正常活动的能力，口服镇痛药足以缓解疼痛，消化道恢复蠕动并已通气或通便，患者体温正常并且同意出院[2]。如果出院标准未完全达到，就需要推迟出院时间[58]。患者相关的社会因素也可能会阻碍其及时出院。如一部分患者，单从医学角度看，已适宜出院，但是社会环境还未能提供足够的条件来保障患者的健康，或者患者自身不愿意出院，从而致使住院时间延长[57]。术前评估时，我们需要明确那些可能延迟患者出院的因素，并与社工、家庭医生和治疗师一起，尽可能在术前进行相应的调整，避免这些因素对患者的影响。
虽然现在没有一种确定的方法能够适合所有的患者，使加速康复外科团队取得最佳的术前优化效果，但是一些适用于患者的基本原则还是有临床益处的。这些原则应当以口头和书面（通俗易懂的语言）形式向特定的患者群传达[59]。患者利用笔记记录相关内容将有助于信息的理解、自我激励和依从性的自我审视。手术前医生可向患者及家属介绍将要收治的病房，使他们尽快熟悉周围环境，这作为入院前的一项操作流程，也可增加患者的依从性。同时，病房的设计需要更加合理，让患者有足够的安全感；并且医生应多鼓励患者生活自理、自己准备用餐及使用自我护理设备。只有在如此精心准备的医疗环境下，患者才能更快地康复出院[60]。
给患者设定康复目标，并与其讨论可能发生的并发症都会对加速康复产生积极的影响[61]。“病人宣教”既要有标准的“程式化”内容，同时也应更加“感性直观化”，目的就是要让患者提前知道他们将要看到的、听到的、感受到的各种情况，从而做好充分的心理准备。Hendry等学者报道给予病人适宜的术前宣教后，大约半数病人（初始病人未经过特殊筛选）可以在手术当天下床，一半可以在手术后第一天停止输液，三分之二可在术后第二天恢复正常饮食[62]。而最新的几项研究也发现患者的并发症发生率显著减少，再次入院率在10%左右，再次手术率在8%以下[63-64]。同时医生应针对不同类型的病人，告知其出院后的恢复进程。King在一项有关加速康复外科的研究中报道，开腹结直肠癌手术患者中有58%的人能够在术后12个月内完全康复，而腹腔镜手术可达90%[64]。
虽然术前宣教的优势已十分明显，但是病人如何更好地理解这些信息依然取决于自身的理解能力、回忆能力（包括注意力、记忆能力、年龄、过往经历、教育背景和应对方式）以及态度[65]。因此由护士提供的标准化宣教方式不能满足每个人的需求。尽管如此，面对不同类型的患者，经验丰富的护士仍然会在宣教前应对自如，她们不会猜测病人的需求，而是根据每个人的教育背景和需要制定宣教内容，与此同时也会反复强调加速康复外科理念中的核心内容。
越来越多的证据表明心理和生理的介入干预可以影响机体的免疫功能、创伤愈合过程和短期术后康复效果，从而影响患者对手术的反应[66]。例如，有研究发现在结直肠癌患者中，分子标志物（术前和术后血管内皮生长因子VEGF）与患者焦虑/抑郁以及机体功能水平存在关联性。另一项随机对照临床试验也发现，经过心理治疗干预的进展期乳腺癌患者，体内自然杀伤细胞（NK细胞）的功能明显升高[67-68]。
通过术前宣教和手术期望调整可以使患者的生理状态发生改变，从而有助于预后改善。病人对于手术的态度、加速康复外科实施与否以及患病前的性格都会严重影响患者在手术抉择过程中的情绪状态。反过来，情绪状态也会对“应激性”激素的分泌产生直接影响，从而调节机体的免疫功能。患者的性格类型被证实可以影响住院时间长短和痛觉阈值的高低。近期的一项研究发现：术后并发症和外向型性格与住院时间相关[69-70]。心理问卷调查发现术后焦虑和抑郁的水平同术前水平有关，并且可以影响术后生活质量[69]。术前的健康行为习惯能影响患者的免疫和内分泌功能、伤口愈合以及术后复健的能力，从而改善预后。当患者处于压力之下时，可能会导致短期不良应对行为的增加，例如抽烟、酗酒、暴饮暴食等。这些不健康的行为不仅会损坏免疫和内分泌功能，还会影响术后机体的康复。
医生们也常常在术前对患者使用诸如认知行为疗法、催眠疗法、放松疗法、视觉记忆疗法和社会心理干预等手段，以取得更好的疗效。但囿于篇幅，本章节对上述干预措施不再加以阐述。
小结
术前评估是非常有必要的，医生通过术前评估可以诊断出患者伴发的基础疾病，并采用相应的治疗方法予以改善和纠正，从而促进术后康复过程，减少并发症的发生。
对于高风险患者，外科医生应在术前与心内科医生和麻醉医生协同合作，共同改善患者的心肺功能。
在术前应重点
