一、概述
（一）定义
根据第四版“心肌梗死全球定义”的标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cTn）升高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影、腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
（二）分型
根据第四版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。
3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生的缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。
在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。大多数STEMI属于1型心肌梗死。
（三）流行病学
二、病因、病理、发病机制
（一）病因
STEMI是冠心病的一种类型，其病理基础是动脉粥样硬化。已明确的导致动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病及早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性65岁发生冠心病）等。
（二）病理
（三）发病机制
若冠状动脉不稳定斑块的纤维帽发生破裂，继发血栓形成，将导致冠状动脉管腔持续、完全闭塞，使心肌发生严重而持久的急性缺血。当冠状动脉急性闭塞所致缺血时间达到20min以上时，心肌即可发生缺血性坏死，临床上通常表现为STEMI。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断流程
（二）诊断方法
1.临床表现：
（1）危险因素：冠心病的危险因素是导致冠状动脉粥样硬化的原因。冠心病危险因素包括高
血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及早发冠心病家族史等。
（2）病史：对现病史的采集需要仔细询问患者的症状。
（3）体格检查：
2.辅助检查：
（1）心电图：
（2）血清心肌损伤标志物：
（3）影像学检查：
（三）诊断标准
根据第四版“心肌梗死全球定义”，诊断STEMI需要同时满足急性心肌损伤（血清cTn升高）和新出现的缺血性心电图改变（ST段抬高）2项标准。
cTn升高的诊断标准：至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）。ST段抬高的诊断标准：相邻2个导联J点新出现ST段抬高，其中V2～V3导联≥2.5mm（男性，40岁）；≥2mm（男性，≥40岁）；≥1.5mm（女性，无论年龄）；其他导联≥1.0mm。
（四）鉴别诊断
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
四、转诊建议
对于发病≤12h的患者，应立即评估能否将患者在就诊后min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管。如果“能”，则应在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。如果“不能”，则应立即评估患者是否存在溶栓禁忌证。如果“有溶栓禁证”，则应在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI；如果“无溶栓禁忌证”，则应在患者就诊后30min内开始溶栓治疗。
对于发病12h的患者，如果存在临床不稳定情况，如进行性心肌缺血症状、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常等，则应将在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。
五、治疗
（一）治疗步骤
STEMI的治疗原则：尽早恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
（二）紧急处理
STEMI的紧急处理包括：
1.休息：卧床休息，保持环境安静。
2.监测：监测生命体征，除颤仪应处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能变化，随时采取相应治疗措施。
3.吸氧：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，可给予吸氧治疗。
4.建立静脉通道：保持给药途径通畅。
5.解除疼痛：吗啡2～4mg静脉注射或哌替啶50～mg肌内注射，必要时50～10min后重复。注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。
（三）再灌注治疗
1.溶栓治疗的适应证：
（1）发病≤12h，预期不能在就诊后min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗。
（2）发病12～24h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。
2.溶栓治疗的禁忌证：
（1）绝对禁忌证：
①既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中。
②近6个月发生过缺血性卒中。
③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。
④近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血。
⑤已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）。
⑥明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层。
⑦24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。
（2）相对禁忌证：
①6个月内有短暂性脑缺血发作。
②口服抗凝药治疗中。
③妊娠或产后1周。
④严重未控制的高血压（收缩压mmHg和/或舒张压mmHg）。
⑤晚期肝脏疾病。
⑥感染性心内膜炎。
⑦活动性消化性溃疡。
⑧长时间或有创性复苏。
3.溶栓药物的选择：
（1）溶栓药物的分类：
（2）常用溶栓药物：
①阿替普酶：
②瑞替普酶：
③替奈普酶：
④尿激酶：
4.溶栓疗效的评估：
（1）溶栓成功的临床判断标准：在溶栓开始后60～90min内出现：
①抬高的ST段回落≥50%。
②胸痛症状缓解或消失。
③出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
④心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至发病后14h内。在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。
（2）溶栓成功的冠状动脉造影判断标准：心肌梗死相关血管的血流达到心肌梗死溶栓（TIMI）2级或3级，为溶栓再通；达到TIMI3级，为完全再通；仍为TIMI0～1级，为溶栓失败。
5.溶栓后的处理：溶栓后应尽早将患者转运到有PCI医院。
6.溶栓出血并发症的处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率0.9%～1.0%）。
（四）抗栓治疗
1.抗血小板治疗：
（1）阿司匹林：对于所有STEMI患者，无论采取何种治疗策略，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应立即嚼服阿司匹林～mg，继以75～mg/次、1次/d，长期维持。
（2）P2Y12受体抑制剂：对于所有STEMI患者，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月。
2.抗凝治疗：
（1）对于行PCI治疗的患者，术中均应给予抗凝治疗。抗凝药物可使用：
①普通肝素：
②比伐芦定：
③依诺肝素：
③磺达肝癸钠：
（五）抗缺血治疗
1.硝酸酯类药物：可选择口服、舌下含服、经皮肤或经静脉给药。
2.β受体阻滞剂：对于无禁忌证者，应于发病24h内常规口服β受体阻滞剂。
（六）其他药物治疗
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：对于无禁忌者，在发病24h内应尽早开始使用ACEI。
2.醛固酮受体拮抗剂：对于已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全［左心室射血分数（LVEF）≤40%］、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症（血肌酐男性≤μmol/L，女性≤μmol/L，血钾≤5.0mmol/L）的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗。
3.他汀类药物：对于无禁忌证者，应于入院后尽早开始使用他汀类药物，且无需考虑胆固醇水平。
（七）并发症的处理
1.心脏骤停：
2.心力衰竭：
3.心原性休克：
4.心律失常：
5.机械性并发症：
六、疾病管理
参考心脏康复基层指南。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.12.26
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
