宋博毅，于晓龙
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中国循证心血管医学杂志
心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律及激动传导等任一项异常，常是由器质性心脏病引起，如冠心病、高血压病、心肌炎等，但也可发生于非器质性心脏病时，如水电解质、酸碱平衡失调、药物中*以及各种应激状态等。心电图是诊断心律失常既简便又准确的方法，绝大多数心律失常均可通过体表心电图在短时间内作出诊断。但心律失常心电图诊断常易因阅读失误而发生误诊，给临床医生及时采取合理治疗措施控制心律失常带来一定难度，甚至造成严重后果。因此避免心律失常心电图误诊，及时准确地做出诊断至关重要。现将本人多年工作中遇到的容易误诊的心律失常实例分析如下。1人工伪差误诊为房颤人工伪差可造成类似心房颤动的心电图表现（图1），其原因是由于描记心电图时基线移动所致，在描记心电图时凡不是由心脏发生的激动而出现在心电图上的波形均称为伪差。当人工伪差误诊为心房颤动时，仔细观察可见在每一个QRS波群前均有规律出现的窦性P波，且R-R间期相等。人工伪差主要是多种干扰现象引起。图1人工伪差误诊为心房颤动心电图1.1肌电干扰这是最常见的干扰现象。由于被检者精神紧张导致肌肉不能放松或在低室温环境中肌肉不自主颤抖、某些疾病患者的强迫体位等，均可在心电图上形成或大或小的肌肉颤动波。此类干扰波的特点一般是肢体导联重于胸导联。1.2不规范操作引起的干扰现象常见情况：①被检者皮肤处理达不到规定的要求，电极与皮肤接触不良，出现干扰波形甚至不出现波形，特别是数字化心电图仪对电极与皮肤接触条件要求较高的情况。②电极安放部位不合适，如肢体电极安放在关节骨性隆起部位，产生类似电极脱落的基线不稳波形。③电极与金属物体如金属检查床、手表、钥匙、手机等接触，或者是胸吸球相碰（儿童或胸廓较小者），均可以产生干扰波形。2高U波误诊为II°房室传导阻滞（II°AVB）当U波增高，其振幅超过或等于同导联T波时，心电图易误诊为II°AVB（图2）。两者的不同点在于：增高的U波与窦性P波形态不同；U-P间距与PU间距不等；且增高的U波在V3导联尤为明显。图2高U波误诊为II°AVB心电图3高U波误诊为心房颤动U波振幅增高（最多见于低血钾症）几乎与T、P波等高时（TPU现象），心电图基线似乎消失，易误诊为心房颤动（图3），仔细观察有下列不同：R-R间期匀齐；QRS波群前有按规律出现的窦性P波，P-R间期基本一致。图3高U波误诊为心房颤动心电图4高钾血症窦-室传导心电图误诊为室性心律当各种原因使血清钾增高达7.0-7.9时，可使心房肌受抑制，出现心房静止，此时心电图表现窦-室传导图形（图4），即窦性P波消失，规律出现增宽的QRS波，类似室性心律。仔细分析有如下特点：①随着血清钾浓度的增高，心电图出现P波振幅逐渐降低乃至P波消失，且随着血清钾浓度的增高QRS波也逐渐增宽；②U波高耸呈“帐篷”样，基底部变窄。此时可误诊为室性心律，如心率＞次/min，可误诊为室性心动过速。但如注意到患者有引起血清钾增高的基础疾病（如慢性肾功能衰竭尿*症、服用ACEI类药物同时补钾、挤压综合征等），心电图出现QRS波逐渐加宽、P波电压逐渐减低乃至P波消失和T波高耸等表现时则不难识别。图4高钾血症窦-室传导心电图误诊为室性心律心电图5未下传的房性期前收缩误诊5.1未下传的房性期前收缩可误诊为窦性停搏、II°窦房传导阻滞仔细观察可见未下传的房性期前收缩后常出现一长间歇，长间歇前的T波明显变形，这是因为未下传的房性期前收缩常隐藏于长间歇前的T波内使其变形，显现尖耸、平坦或双峰（图5-1）。T波改变在某些导联比较明显而在某些导联则不易分辨，故易误诊。现采用多导联特别是12导联同步描记心电图，不难发现长间歇前的T波在某些导联明显变形。当遇到心电图出现长间歇时，应注意观察长间歇前的T波形态，确认长间歇中有无按规律出现的窦性P波（排除II°AVB）。图5-1未下传的房性期前收缩误诊为窦性停搏、II°AVB的心电图5.2连续未下传导的房性期前收缩易误诊为窦性心动过缓其原因是由于适逢舒张早期的异位房性激动抵达房室交界区时，正遇该区的绝对不应期，这个房性期前收缩便不能正常下传激动心室。仔细观察，可发现ST段或T波上有按规律出现的未下传的房性期前收缩（图5-2），如作食管导联心电图则容易鉴别。图5-2连续未下传导的房性期前收缩误诊为窦性心动过缓的心电图6心电图中各种干扰现象的误诊心脏兴奋性（或应激性）是心肌细胞对内在或外来刺激发生反应的能力。心脏的兴奋性有周期性变化。绝对不应期，相当于心电图QRS波群起点至T波顶峰前的时间；相对不应期相当于心电图的T波降肢，此时，心脏对一般刺激不引起反应，虽对强刺激可反应，但传导速度缓慢。在分析各种心律失常时必须注意同存在的干扰现象。图6为连续描记：窦性心律与非阵发性交界性心动过速竞争出现，是发生在房室交界区的生理性干扰现象。图6窦性心律与非阵发性交界性心动过速竞争造成的干扰现象的心电图7房性期前收缩伴室内差异性传导误诊为室性期前收缩提早出现的心房激动后出现宽大畸形的QRS波，可诊断为房性期前收缩伴室内差异性传导。发生原因是由于房性期前收缩引起的心室内不完全干扰现象，若这种不完全干扰现象发生在房室交界区则表现房性期前收缩伴干扰性P’-R间期延长。诊断的关键在于识别提前出现的异位P波。一般认为，若提前出现的异位P波后继以畸形的QRS波群，即可诊断房性期前收缩伴心室内差异性传导。但有时也可能是房性、室性期前收缩同时发生，此时可出现或不出现室性融合波。8起源于左心室的加速型室性自主心律误诊为间歇性完全性右束支传导阻滞当缓慢的心室自主节律点的兴奋性增强（频率60-次/min），此频率几乎等于或略超过窦房结发放冲动的频率时，两种心律可间歇交替地控制心脏，心电图上可见窦性、室性QRS波群及介于两者之间的室性融合波波形。图7中V1导联以R波为主，说明异位起搏点起源与于左心室，且在V1导联可见形态介于窦性与室性QRS波群之间的室性融合波波形，为二者共同激动心室产生的。
图7左心室的加速型室性自主心律误诊为间歇性完全性右束支传导阻滞心电图（连续记录）
9B型预激综合征误诊为完全性左束支阻滞图8为连续描记：V1导联呈rS型，s波明显粗钝，V5导联呈Rs型，QRS＞0.12，易误诊为完全左束支传导阻滞。二者区别在于：预激综合征P-R间期＜0.12，且由于房室间存在特殊传导纤维使心室预先激动，表现为QRS波起始部顿挫，即QRS波群起始部异常，这是一种特殊类型的室性融合波；左束支传导阻滞时由于心室除极顺序的异常，表现为V5、V6导联呈宽而有切迹的“M”型或平顶型QRS波，V1、V2导联出现宽而有切迹的QRS波或宽大的负向波。
图8B型预激综合征误诊为完全性左束支阻滞的心电图
10快速心房颤动时伴发的右束支阻滞蝉联现象误诊为室性心动过速
蝉联现象是在心脏激动的传导方向上出现两条传导径路，一条径路处于不应期而发生前向传导的功能性阻滞，使激动在沿另一条径路下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下一次激动到达时再次发生功能性阻滞，这一现象称“蝉联”现象。在心脏传导系统中，只要存在双径路就可发生蝉联现象。蝉联现象最好发于左、右束支之间，其本质是隐匿性传导。图9-1和图9-2分别为常规导联心电图及监护导联心电图：在常规导联心电图V1中可见连续出现的、增宽的、呈右束支阻滞型的三相形QRS波，类似室性心动过速；监护导联可见单发及连续发生的增宽的QRS波。诊断为快速心房颤动合并右束支蝉联现象。
图9-1快速心房颤动时伴发的右束支阻滞蝉联现象误诊为室性心动过速的常规导联心电图
图9-2快速心房颤动时伴发的右束支阻滞蝉联现象误诊为室性心动过速的监护导联心电图
鉴别要点：室性期前收缩或室性心动过速的QRS波群在V1导联94%以上呈单相或双相波型，此外，室性期前收缩或室性心动过速后有类代偿间期，有室性融合波等特点。心房颤动伴束支间蝉联现象，出现持续性功能性阻滞时85%为右束支阻滞图形，这与右束支不应期比左束支不应期长有关，右束支功能性阻滞时V1导联QRS波群70%显示为三相形波，仅30%为单相形波或双相形波。从临床方面鉴别：洋地*中*时易发生室性期前收缩或室性心动过速，洋地*用量不足时易发生蝉联现象。小结心电图是临床诊断心律失常最常用的检查手段，方法简单、快捷，但因各种原因导致误诊也很常见。作者结合多年临床心电图分析实践经验，对上述心电图实例分析总结容易误诊的原因如下：
①不规范操作：患者皮肤干燥与心电图机接触不良、电极与金属物品接触、心电图导线缠结打折、过冷环境及手机信号干扰等因素均可产生心电图伪差。
②操作失误造成误诊（如左右上肢导线反接）。
③阅图不细致、分析不认真。
④心律失常基本理论掌握不扎实，缺乏鉴别诊断能力。
⑤脱离临床实际，单凭心电图而诊断。
⑥对某些相类似的心电图没有认真分析，武断下结论。
因此，为了避免心电图的误诊，延误治疗，要求临床及心电图工作者，在工作中必须不断学习，耐心细心，认真分析，去伪存真。
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