如何评估心力衰竭的严重程度？
医院刘岗译
重症行者翻译组
综述的目的
尽管药物治疗和机械循环支持取得了进展，但急性失代偿性心力衰竭和心源性休克的死亡率仍高得难以接受。为了提高生存率，需要设计出能快速准确地识别这些患者并对其进行风险分层的系统。
最新发现
美国心血管造影与介入学会（theSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions，SCAI）制定了一份专家共识声明，旨在早期识别和评估晚期心力衰竭和心源性休克患者。最近已经在几个大型的患者队列的研究中验证了这个新的分类系统。
总结
评估心力衰竭的严重程度是针对相应的患者进行适当治疗的关键一步。新的分类系统应允许准确和可重复的识别和风险分层。
关键点
心源性休克包括一系列疾病，而不是单一的疾病。过去的心力衰竭分类方案将心源性休克患者都归为一类。SCAI分类方案为识别和治疗晚期心力衰竭和心源性休克提供了准确和可重复的方案。
前言
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是全世界发病率和死亡率高的重大疾病之一，估计有2%的成年人患此疾病。虽然药物和医疗设备的进步降低了稳定性心力衰竭患者的死亡率，但那些急性失代偿性心力衰竭住院患者在第一年的死亡率仍然高达25%。更令人担忧的是，心源性休克，即进行性心力衰竭的可怕后果或急性心血管功能障碍的后遗症，短期死亡率接近50%。尽管在再灌注治疗和机械循环支持（MCS）方面取得了进展，但是急性心肌梗死后心源性休克患者的死亡率在过去20年中维持不变。
人们普遍认为：对有恶化心力衰竭风险的患者进行早期识别和风险分层至关重要，这样才能迅速实施治疗、也才能对患者进行实时评估和重新评估并提高存活率。此外，为心源性休克患者制定全面的指南和治疗方案也引起了人们的极大兴趣。目前，由于缺乏随机试验，这样的指南依赖于专家意见而不是客观数据。缺乏高质量试验的部分原因是缺乏统一的心源性休克分类系统。
多年来，已经开发出了几种风险评分和分类方案来对心血管疾病患者进行风险分层，对这些患者的心力衰竭程度进行分级，并注意相关的合并症。这些方法依赖于症状、体格检查、基础的结构性心血管疾病以及血流动力学和实验室数据。对慢性心力衰竭这些分类系统已经成功地进行了预测并能进行治疗指导。然而，它们对急性失代偿性心力衰竭患者的风险分层效果不佳。此外，尽管各种程度的心源性休克的患者在复杂和不同严重程度的各类疾病中都会存在，但心源性休克的患者经常被归为一组。作为回应，心血管造影和介入学会（SCAI）与多学科和多部门的专家组合作，制定了一套范围从心衰到心源性休克的新分类系统，在这个系统里从可能出现心衰的高危状况到难治性心源性休克都包含进去了。为了了解来龙去脉，并从共同的论题开始工作，我们首先回顾几个较早的分类系统。
KILLIP分级
年对名急性心肌梗死（AMI）患者进行了大约2年的随访的基础上制定了Killip分级，分类完全由就诊时的体检结果决定。KillipI级患者没有心力衰竭的证据；KillipII级患者有轻度心力衰竭的体征，伴有双肺基底爆裂音、第三心音或颈静脉压（JVP）升高；KillipIII级患者有明显的肺水肿，但SBP维持在90mmHg以上；KillipIV级患者有肺水肿并伴有低血压和外周血管收缩的迹象。
在这份初步报告中，30天的死亡率从KillipI级患者的6%到KillipIV级患者的81%不等。随后的多项分析证实了这些发现。具体地说，KillipIII或IV级心力衰竭仍然是AMI后30天和长期死亡率最强大的独立预后因素。Killip分级突出了入院时的体检结果如何提供有价值的预后信息。它很容易记忆，不需要任何计算或实验室数据。然而，此分级系统是基于单个时间点的结果，因此，没有考虑心力衰竭和心源性休克的动态性质。此外，仅依赖体检结果可能会导致观察者之间存在显著差异。
纽约心脏协会分级
纽约心脏协会（NYHA）的功能分级系统最初于年提出，但在年之前经历了多次修订。分级完全由患者和医生判断的症状严重程度决定。在所有的分级中，患者都有已知或基础的心脏病。I级患者在正常活动时没有症状（无心绞痛、呼吸困难、疲劳或心悸）；II级患者在正常活动时有症状；III级患者在休息时感觉舒适，但活动少于正常时即有症状；IV类患者即使在休息时也有症状。
与Killip分级类似，这是一个不需要计算的简单方案。此外，纳入的无症状级别可以更早地识别和治疗有风险的患者。然而，NYHA的分级完全是主观的，因为未纳入客观数据包。此外，非心脏合并症（如虚弱、肺部疾病和肌肉骨骼异常）也会影响功能分级，这可能会导致特异性降低。此外，没有标准化的方法或公认的问题清单来评估NYHA的分级有效性。因此，观察者间的差异很大，当两位独立的心脏病专家对同一位患者进行NYHA分级时，报告的相符率只有大约50%。此外，NYHA分级与客观和经验证的6分钟步行试验（6minwalkingdistance，6MWD）的相关性较差。
NYHA分级系统是指南和慢性心力衰竭研究中对患者进行风险分层的主要工具。重要的是，NYHA分级将患者体验放在首位。因此，在确定慢性心力衰竭的适当治疗方法时，NYHA分级是有帮助的。然而，它并不十分适合区分急性失代偿性心力衰竭或心源性休克的患者，因为在这个非常大的群体中，所有的患者都将被分类为NYHAIV级。
美国心脏病学院/美国心脏协会分期
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