挂的急诊,为什么保险公司不予赔付 [复制链接]

这波拒赔合理

投保/p>

年10月9日，小王通过代理人李老师为自己投保了A保险公司的医疗产品，并且附加个人急诊医疗保险，其中个人急诊医疗保险条款约定:保险公司承担客户在等待期后因疾病所发生的、在社保范围内、合理且必须的急诊治疗费用。

拒赔/p>

年2月15日，医院急诊治疗其中病史描述:自诉反复下腹部闷痛半年，来院检查。小王之后向保险公司申请理赔，保险公司以本次非急诊就诊，不属于保险责任，进行单纯拒付处理小王不理解，明明挂的急诊，为什么保险公司不予赔付?

蜜蜂说保：

1、保险公司要承担客户急诊费用的支出，需要满足急诊定义：

1)高热(成人38.5度，小儿39度及以上);

2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

3)各种原因的休克、昏迷、癫痫发作;

4)严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭严重心律失常;

5)血压危象、高血压脑病、脑血管意外;各种原因所致急性出血;

6)急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;各种急性中*(如食物或者药物中*);

7)各种意外(触电、溺水);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它急性外伤;

8)各种有*动物、昆虫咬伤;

9)急性过敏性疾病;

10)五官及呼吸道、食道异物;

11)急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤;

12)其他危、急、重病。

2、结合本案例，小王确实是在等待医院治疗，然而小王自诉:反复下腹部闷痛半年的情况，并不符合急诊定义，故而保险公司不予正常赔付。

3、客户挂急诊号不代表其所患疾病的情况符合急诊定义。

排版：工蜂

审稿：蜂王