急诊处理 [复制链接]

(一)清除*物

1.立即脱离中*现场，脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

.洗胃口服中*者用清水、%碳酸氢钠或1:高锰酸钾溶液洗胃，注意，敌百虫中*时禁用碳酸氢钠洗胃，对硫磷中*时禁用高锰酸钾洗胃,因为碳酸氧钠可将敌百虫转化为敌敌畏，高锰酸钾可将对硫磷氧化为对氧磷,使*性显著增强。

3.导泻洗胃后常用硫酸镁0-40g,溶于0ml水中，一次性口服，30分钟后可追加用药、眼部污染时用%碳酸氨钠或生理盐水冲洗。

4.血液净化治疗血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷杀虫药。血液净化治疗应在中*后1~4天内进行,每天一次，每次~3小时,以提高清除效果。

(二)特效解*药

1.应用原则早期、足量联合、重复用药。

.胆碱酯酶复活剂为肟类化合物，含有季胺基和肟基(=NOH)两个不同的功能基团。季胺基带正电荷，被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引,而肟基与磷原子有较强亲和力,可与磷酰化胆碱酯酶中磷结合形成复合物，使其与胆碱酯酶酯解部位分离,从而恢复胆碱酯酶活力。

常用药物有氯解磷定(PAM-CI)，碘解磷定(解磷定，PAM)及双复磷(DMO4),双解磷(TMB4).甲磺磷定(P4S)等也偶有应用胆碱酯酶复活剂能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。不同胆碱酯酶复活剂对有机磷杀虫药中*的疗效不完全相同。例如，氯解磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中*疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等中*疗效稍差，而对乐果和马拉硫磷中*基本无效。双复磷对敌敌畏、敌百虫中*的解*效果明显好于碘解磷定。由于胆碱酯酶复活剂不能复活已老化的胆碱酯酶，故必须尽早用药。对胆碱酯酶复活剂疗效不佳的患者,应以抗胆碱药治疗为主或两药合用。

胆碱酯酶复活剂的常见不良反应有一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、血压升高、全身麻木和灼热感等，用量过大或注射速度过快时还可引起癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中*性肝病及胆碱酯酶抑制加重。

3.抗胆碱药此类药物可乙酰胆碱争夺胆碱能受体,从而阻断乙酰胆碱的作用。

(1)阿托品(atropine):主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统*蕈碱受体(M受体)的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。因其不能阻断烟碱受体(N受体),故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活亦无帮助。

阿托品治疗时，应根据中*程度轻重选用适当剂量给药途径及间隔时间，同时严密观察患者神志、瞳孔、皮肤、心率和肺部啰音变化情况，及时调整用药，使患者尽快达到阿托品化并维持阿托品化，而且还要避免发生阿托品中*。

阿托品化(tropinization)是指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大,出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量。如患者瞳孔明显扩大,出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，则提示阿托品中*.此时应立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗，必要时采取血液净化治疗。阿托品中*是造成有机磷中*患者死亡的重要因素之一。

临床上很少单独应用阿托品治疗有机磷杀虫药中*，尤其对于中、重度中*者，必须将阿托品与胆碱酯酶复活剂联合应用(表10-5)。两药合用时应减少阿托品剂量.以免发生阿托品中*。

()盐酸戊乙奎醚(penehyelidinehydroehloride):是一种新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周M、N受体，主要选择性作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3型受体,而对心脏和神经元突触前膜M型受体无明显作用，因此对心率影响小。这一点与阿托品等非选择性M受体拮抗剂有很大差异。后者因阻断突触前膜及心脏M3受体，使乙酰胆碱释放增多，窦房结发放冲动加快,常引起心动过速和心律失常在抢救急性有机磷杀虫药中*时，盐酸戊乙奎醚较阿托品具有以下优势:①拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强;②除拮抗M受体外,还有较强的拮抗N受体作用，可有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多器积所致的肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛,而阿托品对N受体几乎无作用:③具有中枢和外周双重抗胆碱效应,且其中枢作用强于外周;④不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血，这一点对合并冠心病和高血压的中*患者尤为重要;⑤半衰期长,无需频繁给药;⑥每次所用剂量较小,中*发生率低。由于存在以上优点、目前推荐用盐酸戊乙奎醚替代阿托品作为有机磷杀虫药中*急救的首选抗胆碱药物。

盐酸戊乙奎醚治疗有机磷杀虫药中*也要求达到阿托品化，其判定标准与阿托品治疗时相似,但心率增快不作为判断标准之一。具体用法参见表10-5。一般采用肌内注射，首次剂量依中*程度而定:①轻度中*1~mg,必要时合用氯解磷定0.5-0.75g;②中度中*-4mg，同时合用氯解磷定0.75~1.5g;③重度中*4~6mg,合用氧解磷定1.5~.0g，如无氯解磷定可用碘解磷定代替。首剂45分钟后,若仍有M样症状，追加1-mg;若同时存在M、N样症状，应追加首剂半量1~次。达阿托品化后，以1-mg维持，每8~1小时一次。

(三)对症治疗

有机磷杀虫药中*主要死因为肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等因此，对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能，包括:①保持呼吸道通畅,正确氧疗，必要时应用机械通气;②发生肺水肿时应以阿托品治疗为主;③休克者给予血管活性药物;④脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素脱水;⑤根据心律失常类型选用适当抗心律失常药物;⑥病情危重者可用血液净化治疗;⑦重度中*者留院观察至少3-7日以防止复发。

有机磷中*治疗示意图见图10-1。