儿童白癜风能治吗 http://www.weidumeiye.com/bdffbbw/mianbu/m/2577.html脓*症定义：由感染引起宿主反应导致危及生命的器官功能障碍。一：诊断：1）脓*症诊断：对于感染或疑似感染的患者，当脓*症相关的序贯器官衰竭SOFA评分较基线上升≥2分可诊断脓*症。（SOFA评分2分的情况：呼吸氧合指数＜、格拉斯哥昏迷量表评分10-12分、血压需要血管活性药物维持多巴胺＜5ug/min/kg或多巴酚丁胺任何剂量、血小板＜、胆红素2-6mg/dl（34.2-umol/l）、肌酐2-3.4mg/dl（-mg/dl））（呼吸、意识、血压、血小板、肝、肾）。临床可用床旁快速qSOFA识别重症者，如符合qSOFA（呼吸R≥22次/min、意识改变、收缩压≤mmhg）标准中至少２项，应进一步SOFA评估是否有脏器功能障碍。2）脓*性休克诊断：脓*症基础上经充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均血压MAP≥65mmhg并且血乳酸浓度＞2mmol/l（20mg/dl）。（正常范围：2.0mmol/L（20mg/dl），需要救治：4.0mmol/L；死亡率高：9.0mmol/L）。3）病因诊断：怀疑脓*症或脓*性休克者推荐常规微生物培养（血培养）。二：治疗（一）抗感染治疗a)抗菌药物最佳在1h延迟不超过3h应用；对脓*症或脓*性休克者推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌素。（1.对脓*性休克推荐经验性联合使用抗菌素；2.对没有休克者或中性粒细胞减少者不推荐常规联合使用抗菌药物。多数情况下可用一种碳青霉烯类、广谱青霉素／β－内酰胺酶抑制剂组合，也可用３代或更高级别头孢菌素。）抗菌药物疗程7-10d是足够的，建议降钙素原PCT水平为辅助手段指导抗菌药物疗程（使用长程＞10d抗菌情况包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金*色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是ＭＲＳＡ）、某些真菌、病*感染及免疫缺陷患者）b)应尽快明确感染源、尽快采取适当的控制措施（一般诊断后不超过6-12h）。（包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染（如脓胸或严重的关节内感染），当血管内植入装置为疑似感染源时，拔除导管可能是有益的）（二）对症支持：①液体复苏：复苏目标：对需使用血管活性药脓*性休克患者，推荐ＭＡＰ６５ｍｍＨｇ为初始复苏目标；对于血乳酸水平升高的将乳酸恢复至正常水平为目标。尽早开始，拟诊脓*性休克起3h内输注至少30ml/kg晶体溶液进行初始复苏；初始复苏后，如血流动力学指标（收缩压和脉压）持续改善时补液应谨慎液体正平衡是有害的，应限制性复苏；初始液体复苏及随后容量替代推荐使用晶体液，当需大量晶体时可加用白蛋白，不推荐用羟乙基淀粉进行容量替代。（胶体液无任何显著获益且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件）晶体液包括非平衡盐溶液（生理盐水、林格液等）和平衡盐溶液（乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液）①生理盐水：只含Na+和Cl-的高氯酸性液体与正常血浆成分相差较大。因含Cl-可引起高氯性酸中*、促进肾血管收缩减少肾脏血流并导致肾小球滤过率降低增加AKI的发生；不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常pH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂可破坏体液内环境稳定。即使不得已临时应用生理盐水，也应控制其总量≤0mL/d，并监测血液中的Cl-和酸碱平衡。②平衡盐溶液是较理想液体，部分指南将平衡盐溶液作为复苏或补充液体治疗首选晶体液尤其伴有休克和器官功能障碍的危重病人。常用平衡盐溶液主要包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，主要差异为缓冲剂不同，分别为乳酸根和醋酸根。乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小，醋酸代谢速度是乳酸的2倍。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。推荐只有在患者血红蛋白降至＜7g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。血小板计数小于10或＜20同时存在高出血风险者建议预防输注血小板。对活动性出血或需进行手术及有创操作时血小板计数需达到≥50。对无出血或无计划进行有创操作的脓*症者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆，仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。②血管活性药物推荐去甲肾上腺素为首选加压药（可降低病死率及心律失常风险）；对心动过缓或快速心律失常风险低者多巴胺可作替代。去甲肾上腺素通过其缩血管作用而升高ＭＡＰ，对心率和每搏输出量的影响小，有效改善脓*性休克的低血压状态。多巴胺通过增加心率和每搏输出量升高ＭＡＰ，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但可能引发心动过速增加患者心律失常风险。经充分液体复苏以及用血管活性药物后，如仍持续低灌注建议使用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺将患者心输出量提高至高于正常水平不会改善临床结局，然而一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注，增加氧气输送。③糖皮质激素：脓*性休克者经充分液体复苏及血管活性药后血流动力学仍不稳定，建议静脉用氢化可的松每天mg（甲强龙40mg），增加对液体和血管活性药物的反应性。有研究表明对血管活性药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过１ｈ，收缩压＜９０ｍｍＨｇ）脓*性休克患者使用氢化可的松可明显逆转休克降低病死率。④：机械通气ARDS机械通气推荐：潮气量6ml/kg（肺保护）、设定平台压上限30cmH2O（肺保护）、对中、重度ARDS（氧合指数≤mmhg）建议使用较高的PEEP（防止肺泡坍塌）、氧合指数≤mmhg者使用俯卧位通气（不推荐高频震荡通气）。ARDS的限制性液体治疗策略：脓*症致ARDS者如无组织低灌注推荐限制性液体治疗策略，限制性液体治疗策略可减少ARDS发生率、减少ARDS者机械通气时间及ICU住院时间及病死率更低。（ARDS发病机制：毛细血管通透性增加、静水压力增加及胶体渗透压的降低）。神经肌肉阻滞剂：建议早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂的时间≤48h（神经肌肉阻滞剂在ICU中最普遍的适应证是促进机械通气减少人机对抗、短疗程（≤48h）连续输注顺阿曲库铵可降低机械通气所致气压伤降低病死率，且并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险）镇痛和镇静：对机械通气者推荐用最小剂量连续或间断镇静（最小化镇静）以达特定的镇静目标。限制镇静剂的使用包括如下几种方法：包含镇痛和镇静目标设定、镇静评估方案、使用间歇镇静而不是持续镇静（每日唤醒）、使用阿片类药物镇痛（芬太尼）而避免镇静剂的使用及使用短效药物镇静药物如丙泊酚、右美托咪定等，证明可使需要机械通气的患者获益。（自己观点：镇痛基础上镇静，设定镇静目标后定期评估后调整用药剂量）⑤肾脏替代治疗（RRT）对脓*症合并急性肾损伤（ＡＫＩ）的者，如需行ＲＲＴ，ＣＲＲＴ和间歇性血液透析IDH均可。对于血流动力学不稳定者建议用ＣＲＲＴ（连续肾脏替代疗法、床旁血液滤过：定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能；在ICU中最常用到的是连续静脉静脉血液滤过（CVVH）和连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF））对于脓*症合并ＡＫＩ的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行ＲＲＴ。早期ＲＲＴ对病死率无显著影响但可增加透析次数及血液感染的发生。急诊透析指征AEIOU：Acidosis(酸中*)：严重酸中*；Electrolytes(电解质紊乱)：尤其血K6.5mmol/L）；Input(摄入)：摄入可引发肾衰的物质，如某些抗生素；OverTransfused(负荷过多)：如容量负荷过多引起肺水肿；Uremia(尿*症)，指尿*症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。此外，血透还可用于一些急性药物或*物中*、高尿酸血症等。CRRT适应症：与血透基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。（总之：血透适用于血流动力学稳定患者，血滤适用于适用于危重病人：血流动力学不稳定、脑损伤及高颅压脑水肿风险的病人。）⑥：预防应激性溃疡如存在消化道出血危险因素（如凝血障碍、机械通气超过４８ｈ等），推荐进行应激性溃疡的预防减少消化道出血。⑦：血糖管理与抗凝治疗血糖管理：对于ICU脓*症者采用程序化血糖管理方案：推荐每1-2h监测一次血糖，连续两次测定＞10mmol/l时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/l，推荐血糖水平7.8-10mmol/l，血糖水平稳定及胰岛素用量稳定后每４ｈ监测一次（ＢＰＳ）。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（准确度高于末梢血）。抗凝治疗：不推荐使用抗凝血酶治疗脓*症和脓*性休克。1）研究结果显示抗凝血酶未能显著降低患者病死率，且与患者出血风险的增加有关，因此不推荐使用该药物；2）但近期关于肝素用于脓*症及脓*性休克的研究取得了较好进展，对无大出血风险脓*症者的生存率具有潜在的收益，早期给予肝素治疗可显著抑制血小板减少，进而改善组织灌注，降低活动性出血风险。3）国内研究显示，血必净注射液可改善脓*症患者的凝血指标，改善血流动力学障碍，降低脓*症ＤＩＣ发生率和ＤＩＣ患者的病死率，故脓*症合并凝血功能障碍发生ＤＩＣ时可用血必净注射液治疗。急诊老大夫年4月15文丘里
