专家讲堂石亚君等老师无创心脏监护时程 [复制链接]

王晋丽陈韵岱石亚君王佳平郜玲郭亚涛杨勇卢喜烈

医院

目的研究心电监护时间对检出心律失常和心肌缺血的价值。

方法回顾性研究年1—12月可疑或已诊断心脏病患者例。根据患者监护时间长短分为:24h组(例)，48h组(49例)和72h组(例)。比较三组间临床特点和动态心电监护参数差异。

结果72h组较24h组患者年龄大［(55.7±18.7)岁比(52.3±18.4)岁，F=3.，P=0.03］。三组患者的平均心率为(74.1±11.7)次/min，平均心率在24h组［(74.4±11.7)次/min］和48h组［(73.7±9.8)次/min］均较72h组［(69.1±12.3)次/min］快(F=14.，P＜0.01)。

患者就诊症状中伴头晕/晕厥症状的比例差异有统计学意义［24h、48h和72h组的比例分别为5.4%(/)，8.2%(4/49)和23.5%(36/)，χ2=80.1，P＜0.01］。

患者就诊症状中伴心慌/心悸症状的比例差异有统计学意义［24h、48h和72h组的发生率分别为22.1%(/)比12.2%(6/49)比13.7%(21/)，χ2=8.，P=0.02］。大于2.0s的RR间期长间歇在时间长的监护中可以有效检出［5.6%(/)，6.1%(3/49)比15.7%(24/)，χ2=24.，P＜0.01］。

选择长时程监护在检出房性心动过速、心房颤动、心房扑动和室性心动过速的患者中较短时程监护更有优越性(χ2=29.，17.，12.，10.;均为P＜0.01)，而ST-T改变的检出率三组之间差异无统计学意义(χ2=4.，1.;均为P＞0.05)。

结论医生更倾向于选择72h动态心电监护监测就诊症状中有头晕/晕厥的患者，选择24h监测就诊症状中有心慌/心悸的患者，延长心电监护时间可能在检出心律失常中更有意义，但监护时间的长短对心肌缺血的检出影响不大。

心电描记术，便携式;心律失常，心性;心肌缺血

无创心脏监护技术可监护5～8个不同导联，持续记录24～48h，甚至7d。目前，不同心脏基础疾病需要多长时间心电监护尚无定论。本研究旨在研究医生根据基础心脏病和症状选择监护时程的现状，分析不同监护时间在检出心律失常和(或)心肌缺血中的差异，以期对临床选择适合的监护时间提供依据。

1对象和方法

1.1临床资料

选取年1—12医院无创心脏检测中心行心脏无创监护，使用远程心电监护仪-心脏实时监护预警机的患者。排除监护电极脱落、基线干扰导致数据不真实及无临床资料患者，共入选例。年龄2～97岁，平均(52.8±13.4)岁，其中男性例，女性例。按监护时间24、48和72h分为三组。所有患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

收集患者的基线临床资料，由门诊及住院病历和临床医生问卷中得出。包含患者来源:门诊和病房;临床诊断:冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常、经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治疗术后、川崎病等;主要就诊症状或主诉:胸闷/胸痛、心慌/心悸、头晕/晕厥等三类。

1.3无创心脏监护

采用远程心电监护仪，幅频特性为0.5～40.0Hz，采样率点/s。共8个导联记录，包括6个肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和两个胸前导联V1和V5。主要记录总心搏数、平均心率，有无房性期前收缩、室性期前收缩、房性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动的发生及ST-T改变。

1.4统计学方法

计量资料用珋x±s表示，计数资料用百分构成比表示。用SPSS17.0统计软件进行统计，计量资料两组之间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析或非参数检验。计数资料间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基线资料

24、48和72h组间比较，年龄、患者来源、患者就诊症状(心悸/心慌、头晕/晕厥)及既往有无冠心病病史之间差异有统计学意义。对于年龄大的患者医生更倾向于延长监护时程(P=0.03)。门诊患者较住院患者监护时间短(F=29.)。患者就诊的主诉症状中，对头晕/晕厥的患者医生更倾向于延长监护时程(χ2=80.1，P＜0.01);心慌/心悸患者更倾向于24h监护;胸闷/胸痛患者比例在三组间差异无统计学意义(χ2=1.，P＞0.05)。见表1。

2.2无创心脏监护结果

动态心电监护心率和心律指标比较:平均心率在三组之间差异有统计学意义;三组之间在检出心房颤动、心房扑动、房性心动过速、室性心动过速，大于2.0sRR间期长间歇中差异有统计学意义。延长监护时间更适用于检出RR间期长间歇、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速的患者，而ST-T改变的检出率三组之间无差异。见表2。

随着科技的发展，动态心电监护可以不间断连续记录到72h。长时程心电监护可以记录72h的心搏、心律失常等信息，但同样存在患者的耐受性差、不适症状，检查时间的延长和检查费用的增高等实际问题。

美国急诊医生对晕厥的患者不倾向于推荐超过24h的心脏监护来监测心律失常，而其他权威学者报道24h不足以发现问题，推荐更长时间的监护。心律失常及心肌缺血事件检出的敏感性与监护时间长短有无关系，什么样的患者应选择长时程监护，临床上如何把握适合不同患者的最佳监护时间等问题是本研究的重点。

本研究发现，目前医生决定监护时程的长短依赖于患者的年龄、来源和主诉。年龄大的患者医生更倾向于延长监护时程。住院患者较门诊患者监护时间长。患者主诉症状中，头晕/晕厥患者更倾向于延长监护时程;心慌/心悸患者更倾向于24h监护;胸闷/胸痛患者在不同监护时程组间差异无统计学意义。文献报道，监护方式的选择取决于目前的症状，

症状发作的频率和可疑危险心律失常的程度等方面，与本研究的研究结果相同，对于心悸/心慌的患者如症状每日发生，建议行短时程心脏监护，而晕厥患者尤其既往有心房颤动患者，建议长时程监护。

也有学者认为，24hHolter心电监护在心悸患者中检出心房颤动和阵发性室上性心动过速并不优于更短时程的事件记录器，但由于半数以上的心房颤动患者无自觉症状，故后者的应用存在一定的局限性。年龄大的患者相对心律失常发生率高，因而医生在选择心电监护时更倾向于长时程监护。有研究发现心房颤动患者与非心房颤动患者比较，年龄更大，CHADS评分更高。因而对于年老患者更应选择长时程监护。

此外，新型的监护设备的应用可能会为心电监护时间的选择提供依据。研究报道有一种心脏监护设备在出院后可疑心律失常的急诊患者应用中发现，首次发现心律失常的平均时间是1d，而首次发现症状性心律失常是1.5d，并可有效发现无明显心律失常但伴有症状的患者。

动态心电监护监测结果显示:选择长时程监护在检出伴RR间期长间歇、房性心动过速、室性心动过速的患者中较短时程监护更有优越性，而ST-T改变的检出率三组之间差异无统计学意义。

动态心电监护还可以用来确定心悸、晕厥的病因，证实心脏猝死潜在危险患者的室性异位搏动或非持续性室性心动过速，心房颤动成为动态心电监护的重要监护指标，也可证实无症状心房颤动是脑卒中的一个潜在原因。

但动态心电监护的敏感性取决于采用的监护仪器、监护时程、患者的耐受性及最重要的发作频次，如心悸患者既往无病史，检出心律失常的发生率为33%～35%。Douen等研究发现，72h动态心电图监测检出新发心房颤动的13.9%。

Yu等发现24h动态心电图监测能够检出9.4%的新发心房颤动。此外，延长动态心电监护有利于检测出因阵发性心房颤动引起的缺血性脑卒中。

本研究发现30%的心房颤动患者有心慌/心悸症状，其中新发心房颤动为22%。长时程72h心电监护较24h在检出心房颤动中更具有优势。ST段改变可以反映心肌缺血、心肌损伤程度，研究发现ST段回落和症状的缓解一定程度上可以预测急性心肌梗死自发再灌注。但监护时程的长短与心肌缺血的检出并无明显关系。

总之，对于可疑或已诊断心脏病的患者，根据症状、年龄和病史可以选择不同的动态心电监护时程。

医生对年龄大、伴有头晕/晕厥、既往有心房颤动病史的患者更倾向于延长动态心电监护时间。长时程动态心电监护在检出心房颤动、心房扑动、RR间期长间歇、房性心动过速、室性心动过速等方面有优势。对于可疑心肌缺血的患者是否选择长时程动态心电监护尚无明确证据。

石亚君主任

医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放*医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。

联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生余人。

任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。

精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。

承担国家支撑计划、*队重大科研项目、*队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。

获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。

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