破译白癜风绝密档案 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6203671.html?患者男性，50岁，因车祸胸腹部、四肢外伤紧急入院，查体：神志模糊，面色青紫，左胸部塌陷，有骨擦音，腹部膨隆，双上肢肿胀，有骨擦音，左下肢有皮肤青紫。血压80/66mmHg，心律次/分，SPO%。急送手术室准备在全麻下行剖腹探查术。提问：1、请对该病人进行术前评估及处理？
检查骨折处（出血量？）、听诊双肺、心脏、腹部（视触叩听）、
监测：有创血压、静脉压、自体血回收机、插胃管、体温、加温、尿量、血气分析、凝血系列
失血量的判断
允许性低血压策略
2、气管插管全麻后气道阻力增大，SPO2继续下降的原因时什么？应怎样处理？3、该患者选择麻醉方法？药物选择？4、术中和术后可能并发症？5、严重创伤病人的特点？麻醉特点？对药物耐受性差、不能耐受深麻醉、难以配合（强迫体位）、难以避免的返流与误吸、脱水、失血量大、酸中*、意识障碍超链接：多发伤急性期诊治流程急诊遇到创伤病人，我们该注意哪些？多发伤，你会首先处理什么？以下内容第四版《临床麻醉学》严重创伤是导致病人致残和死亡的主要原因之一。在创伤的救治过程中,无论是在初级救治阶段还是在手术进程中,麻醉医师对于生命体征监测和维护处于核心地位。准确的判断、正确的处理,把握“*金时间”,将最大限度地提高抢救成功率。严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容:①首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估,并仔细了解各系统与器官的功能状态;②术前采取相应治疗措施增强机体器官功能;③尽量选用病人能承受的麻醉方法与麻醉药;④麻醉全程进行必要监测,并随时纠正生命器官活动异常;⑤积极防治术后并发症。第一节严重创伤病人的分类与评估一、严重创伤病人的分类(一）按伤口是否开放分类1．开放性创伤常见的有:擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等。2．闭合性创伤﹐常见的有:挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。(二）按致伤部位分类人体致伤部位的区分和划定,与正常的解剖部位相同,如颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤。除了以上按解剖部位进行分类外,还有多个解剖部位出现的损伤。凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤,而其中一处可危及生命者称为多发伤。至于同一部位(如下肢或腹部)发生多个损伤,一般称为多处伤。(三)复合伤同时或相继遭受两种以上(含两种)不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤,且有一处危及生命的伤害,称为复合伤。爆炸事故或交通事故中,常发生冲击伤、烧伤和穿刺伤的复合伤;而在核事故中则可见到放射损伤与烧伤或冲击伤等的复合伤。二、创伤的伤情分型与评分创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情,正确的诊断和及时的治疗。目前根据损伤的解剖部位、生理学改变或综合评价等方法,提出了众多评分系统,但尚无一种评分系统可做到普遍适用。采用多种评分法可能对病情判断较为可靠。(一)格拉斯哥昏迷评分伤情分型目前国内外多根据格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)法进行昏迷程度的评估：对意识不清的病人采用Glasgow昏迷评分法对意识障碍程度作出准确判断。Clasgow得分越低表示意识障碍程度越严重,7分以下可诊断为昏迷。此外,还要对病人的伤情做出全面判断,对实质性内脏器官破裂、重要血管破裂、失血性休克等严重威胁生命的情况应首先进行处理,必要时可组织多科室协作进行抢救。GlasgowComaScale项目反应得分睁眼自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言正常5有时混淆4语言不确切3语言无法理解意义2无反应1体动反应能按医嘱活动6能对疼痛刺激定位5对疼痛刺激有收缩反应4疼痛刺激引起过屈反应3疼痛刺激引起过伸反应2疼痛刺激无反应11．轻型13~14分,意识障碍在20分钟以内。2.中型9~12分,意识障碍20分钟至6小时。3.重型3~8分,伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将其分为重型和特重型,即6~8分为重型,3~5分为特重型。(二）修正的创伤评分(RTS)这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应,主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方面的状态,根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。RTS11分为严重损伤。评分越低创伤越重,麻醉风险越大。计分呼吸频率SBPGCS评分~51~~~~~~~~＞29＞~15动脉收缩压主要判断患者的循环功能,严重失血、休克及心功能低下均可表现为血压下降;呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等。(三)CRAMS评分年Cormican用循环(circulation),呼吸(respiration),胸腹部(thoraxandabdomen),运动(motor)和语言(speak)5个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分,后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤,死亡率为0.15%;≤6者为重伤,死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。CRAMS评分分值参数循环2毛细血管充盈良好或血压mmHg(收缩压)1毛细血管充盈迟缓或血压85~99mmHg(收缩压)0无毛细血管充盈或血压85mmHg(收缩压呼吸2正常1不正常0无胸腹痛2胸、腹无压痛1胸、腹有压痛0腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤运动2正常1有疼痛反应0无反应或体位固定语言2正常1答非所问0无或单音节上述对严重创伤病人病情严重程度的评估方法,均与创伤性原因所致病情危重直接有关,但对非创伤性原因所致病情危重者如何评估,目前尚无一致性意见,仅能以对各生命器官功能不全的评估为参考。(四）严重创伤病人失血量的评估失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关,开放的较闭合的容易估计,一个手掌大小开放伤失血可按50ml计算,肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或广泛皮肤撕脱伤等失血量可达0~ml。有人估计肠梗阻早期肠腔积液量即达ml,肠梗阻发展到绞窄时,则可损失达~ml,但血细胞比容或血红蛋白浓度在急性失血时下降明显,在肠梗阻、腹膜炎或烧伤等以失液为主的低血容量病人反而会升高。因此,对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据,必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计。下检查项目对临床估计有一定的参考价值。失血程度和分型项目分型ⅠⅡⅢ呼吸抑制无轻度严重血气分析正常氧分压、二氧化碳分压都下降氧分压严重下降，二氧化碳分压↑↓血压无变化下降测不出CVP正常或↑↓↓↓脉搏正常或↑增快显著增快尿量正常减少无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计＜10%＞30%＞50%第二节严重创伤病人的病情特点严重创伤有闭合性创伤及开放性创伤两类,在这两类病人中,部分病人还合并心脏等重要器官器质性病变,从而增加了治疗的难度。严重创伤病人,特别是严重多发伤病人,病情紧急、危重、复杂,多数需急症手术治疗,因就诊时多已呈现休克,常需在抗休克治疗同时进行手术治疗,以挽救病人生命。对此类病人,麻醉处理结果将直接影响病人治疗效果和预后,麻醉医师不仅要正确及时处理麻醉问题,还要参与围术期心肺复苏、休克治疗、创伤后呼吸困难综合征或急性肝肾衰竭等方面的防治。严重创伤病人的病情有以下五方面特点:1．病情紧急对严重内出血者,须抓紧手术时机,不要无故拖延。由于病情紧急,术前没有充分时间了解病史和进行准备,须在手术的同时边了解边处理,如保护肾脏功能,纠正低血容量和酸中*等。一旦患者由于严重创伤出现低体温、凝血障碍、代谢性酸中*,死亡率大增,又被称为“死亡三联征”。2．病情严重严重创伤均伴失血和失液,因急性血容量丢失常出现失血性休克,据统计其发生率可达95%。大血管破裂时,往往来不及抢救即死亡。严重胸部创伤或颅脑创伤,有时发展迅速,可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人必须强调早期行循环、呼吸复苏,应在现场急救,转运途中更需不间断地行复苏处理,否则往往会丧失挽救生命的机会。3.病情复杂﹐严重创伤多为多发伤。据统计,胸部创伤者约有80%合并头部创伤;14%合并腹部创伤;26%合并四肢骨创伤。多发伤增加了病情复杂性,处理困难,死亡率也相应增加,单纯胸部损伤的死亡率约为10%,合并其他部位创伤的死亡率增至15%~20%。创伤病人以年轻人居多,约占71%,但近年来老年病人也日渐增多,因其常并存心、肺疾病,给处理增添了困难,并发症发生率和死亡率也增高。4．疼痛剧烈﹐骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使病人痛苦,更可增高并发症发生率和影响康复。胸部创伤疼痛可显著减低肺通气量,促使肺分泌物潴留,增加肺部感染。因此,必须重视伤后或术后的良好镇痛。5．饱胃﹐创伤病人多非空腹,因此,防止呕吐误吸极为重要。疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。进食与受伤间隔的时间短者,胃内容物存留更显著。麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间,伤后24小时内都存在呕吐误吸危险。第三节创伤病人术前急救及治疗创伤病人一旦进人手术室,紧急救治非常重要。手术前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节,若立即手术是挽救病人生命的唯一手段,则应在积极采取有效治疗措施的同时,立即进行手术。如无立即危及病人生命的病情,可先抓紧时间进行有效治疗,待病人一般情况改善后再行手术治疗,则麻醉危险可减少。由于手术是重要的治疗措施,若过分强调术前充分处理,将会丧失最佳手术时机,导致严重后果。对严重创伤病人的术前治疗可概括为以下五方面:1．确保气道通畅及供氧低氧血症直接威胁创伤病人的生命,应重点
