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致心律失常性右室心肌病新观点作者：杨丰菁，刘文玲作者单位：医院基金项目：国家自然科学基金资助项目（）
摘要
随着对致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC）研究的进展，目前已不再认为ARVC只是桥粒蛋白基因突变引起的一种累及右室的遗传性心肌病。
ARVC可以由非桥粒蛋白的多种基因突变或非遗传因素引起，并且可以首先累及左室。因此，年制定ARVC诊断标准的国际专家组提出了该病的新的临床分型，并对年的诊断标准作出了新的评价。
本文就ARVC的临床分型、致病基因、诊断及治疗研究进展等方面进行综述。
关键词
右室心肌病；心律失常；致心律失常性右室心肌病；桥粒蛋白
致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC）是35岁以下人群发生室性心律失常和心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）的主要原因。自年Fontaine等首次详细报道以来，研究者们对该病的认识逐渐深入。制定ARVC诊断标准的国际专家组（InternationalTaskForce，ITF）年制定了首个ARVC诊断标准，但由于其敏感性较低，因此年进行了修订，年发表了治疗共识；年美国心律学会(HRS)出台了ARVC评估、危险分层及处理的专家共识；年ITF发表了对目前ARVC诊断标准及鉴别诊断的评估意见。本文将对近年来ARVC的临床研究进展作一概述。
1概念的变迁
ARVC是一种主要累及右室的遗传性心肌病，以心肌细胞被纤维脂肪组织进行性替代为病理特征，易引发室性心律失常和SCD。近年来发现ARVC可以累及一侧或两侧心室，有报道显示39%的患者主要累及右室，5%累及左室，56%累及双室。
故HRS专家共识（HRSExpertConsensusStatement）将ARVC称为致心律失常性心肌病（arrhythmogeniccardiomyopathy，ACM），并将ACM的范畴扩展为除继发于心肌缺血、高血压、瓣膜病导致的心律失常以外的其他所有致心律失常性心肌病，包含了遗传性、系统性、感染性和炎症性疾病，如致心律失常性右（左）室心肌病、心脏淀粉样变和结节病、Chagas病和左室致密化不全等。
而ITF为了避免混乱，仍然维持ARVC的名称和范畴，并未把其他遗传性、系统性、感染性和炎症性疾病纳入ARVC的范畴。ARVC的特征性改变为右心室腔扩张及心肌纤维丧失、脂肪浸润和纤维素替代，既往认为其好发于肺动脉漏斗部、右室心尖和下壁，被称为“右室发育不良三角”；目前进展为“ARVC四合院”的观点，其中还包含了左室下侧壁，这是最常累及的左室区域。在ARVC的早期，三尖瓣下（周区）和左室下外侧壁是可能受累的区域。
2致病基因研究进展
目前发现ARVC相关基因15个，包括5个桥粒蛋白基因和10个非桥粒蛋白基因（表1）。这些基因目前对临床诊断与治疗无特殊价值，在此不再赘述。
3临床分型
ARVC患者临床表现包括心悸、晕厥甚至猝死，多在运动或精神紧张时出现。ARVC常发生于青少年和年轻成人，是运动性猝死的常见原因之一。
年修订版专家组诊断标准（revisedTaskForceCriteria，rTFC）是针对典型ARVC提出的。随着对疾病认识的深入，目前ITF提出了疾病的临床分型：①典型ARVC，即仅累及右室；②双室受累型，包括均衡型、右室优势型和左室优势型，即分别对应于左右心室均衡受累、右室显著受累和左室显著受累；③左室型，仅累及左室，临床证实无右室受累。
4诊断进展
4.1年修订版专家组诊断标准的再评估
既往对ARVC的诊断主要依据年rTFC。怀疑ARVC的患者应行12导联心电图、信号平均心电图、二维超声心动图和（或）心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR)以及动态心电图监测进行评估。运动试验可揭示室性心律失常，也在推荐之列。对ARVC先证病例的所有一级和二级亲属均应进行同样的无创性评估。
目前发现ITF诊断积分有可能造成误诊：一方面，由于将基因变异作为诊断条件，错误解释心电图和影像，以及将其他类似的疾病误诊为ARVC而造成过度诊断；另一方面，由于缺乏CMR的特征性表现而漏诊。
ITF提出了一些新的诊断意见，将CMR作为评估心室容量、收缩功能、室壁运动和心肌组织成分的标准方法，并提出了左室优势型ARVC的诊断标准。
4.1.1分子遗传学
由于目前对ARVC遗传基础的了解不深，加之在正常人群和其他心肌病患者中高频率的疾病相关基因变异而产生的高遗传干扰，可能导致误诊，因此，根据遗传性心肌病分子遗传学检测的建议，基因分型一般被用于已经满足ARVC临床诊断标准的先证者中确定致病性或可能致病性突变，并且利用特异突变检测筛选家族成员的基因携带者，以识别处于临床前阶段的患者。
根据分子遗传学专家的分析，对临床临界表现的患者进行基因检测，如果疾病分子遗传学结果支持诊断，将有助于明确临床诊断。家族基因筛查也可用于心律失常危险分层。考虑到基因剂量效应，桥粒蛋白基因变异的复合或双基因杂合突变预示着可能发生严重的心律失常。
4.1.2心肌组织检查
心肌内膜活检不作为ARVC的常规检查，仅用于某些散发性ARVC和主要左室受累的先证者；在这些患者中，最终的诊断取决于组织学排除某些疾病，如慢性心肌炎、结节病或其他心肌疾病。除心肌组织病理学检查外，免疫组化分析可用于评估桥粒蛋白在闰盘内的定位，对诊断亦有价值。右室心内膜电压标测（epicardialvoltagemapping，EVM）建议仅用于特殊ARVC患者的诊断和准备进行消融治疗的心律失常患者。
4.1.3整体或局部功能障碍和结构改变
由于当时在CMR对ARVC的诊断价值方面经验有限、特异性低，CMR的组织学特征（纤维化、脂肪浸润和纤维脂肪瘢痕）未纳入年ITF的诊断标准。然而，最近的研究表明，CMR结合局部室壁运动评估和组织特征可用于ARVC的诊断；当发现室壁运动改变和造影前后信号异常(包括左室脂肪浸润和延迟钆增强)时，可诊断ARVC，其准确率最高可达98%。因此目前主张采用增强CMR对该病进行确诊和更好地了解临床特征。
4.1.4心律失常
ARVC心律失常谱很广，从孤立性室性早搏(prematureventricular
