心脏外科术后早期康复的研究进展 [复制链接]

来源：

杨青，方芳，杨富，等.中国实用护理杂志，，37（16）:-,封三.DOI：10./cma.j.cn--.

作者单位：

医院护理部

内文如下：

　　《中国心血管病报告》指出，年我国大陆心脏外科手术量已达到例。近年来，随着医疗技术的发展和革新，心脏外科手术风险不断降低，患者术后功能恢复、生命质量等方面逐渐受到
　　

　　早期康复暂无统一定义[7]，可归纳为患者进入ICU、生理功能稳定后开始的康复评估和治疗措施。心脏外科术后早期康复的内涵与快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）、心脏康复[8]的内涵联系紧密。心脏外科术后早期康复秉持“快速康复外科”减少术后并发症、加速术后康复的理念，多使用心脏康复中运动、呼吸锻炼措施，以促进患者术后运动功能的恢复、提高患者生命质量。

早期康复的开始时机
　　

　　当患者病情稳定时，以运动、呼吸锻炼或神经肌肉电刺激为干预措施的早期康复通常在入ICU24h左右开展[2-4,9-12]，文献报道中最早的康复开始于术后4h[11]。应用肌筋膜放松技术的早期康复开始时间较晚，为术后第3天[13]。制订早期康复的开始时间时应考虑患者病情稳定性和康复需求。

　　目前，我国专家共识提出心脏外科术后患者进行运动康复前应排除下列禁忌证[8]：（1）安静时心率＞次/min；（2）安静时呼吸频率＞30次/min；（3）血氧饱和度（SpO2）≤0.90；（4）运动前评估收缩压（SBp）＞mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压（DBp）＞mmHg；（5）72h内体质量变化±1.8kg以上；（6）随机血糖＞18mmol/L；（7）安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据；（8）不稳定性心绞痛发作时；（9）未控制的导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；（10）确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前；（11）感染性休克及脓*血症；（12）重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心力衰竭急性期；（13）临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；（14）患者不能或不愿配合。

早期康复的措施
　　

　　1.运动。运动为早期康复的主要措施。（1）体位训练和四肢活动。体位训练和四肢活动包括直立坐位和站立训练、床上和床椅转移、四肢各关节的主动和被动活动。其中，直立体位能够增加膈肌下移、提高患者的肺通气；床上和床椅转移则有助于患者术后生活自理能力的恢复；四肢活动的作用包括预防慢性限制性胸廓扩张、预防下肢静脉血栓等[14]。（2）有氧运动。有氧运动指以有氧代谢为目的、全身主要肌群参与、有节律的耐力运动[15]，可以使外周肌力、中心血流动力学及气体交换发生适应性改变，提高患者的功能[16]。有氧运动主要采取步行、功率自行车2种方式。Zanini等[5]对冠状旁路移植术（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）后患者进行有氧步行、四肢活动并结合吸气肌训练，提高了患者的运动能力及心肺功能。Borges等[16]的研究结果表明，功率自行车同样是提高CABG术后患者短期运动能力的有效措施。（3）抗阻运动。抗阻运动指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程[18]。心脏外科术后患者可使用循环抗阻训练，这种抗阻运动方式通过多次重复、中低负荷的抗阻训练增强局部肌肉代谢能力、增加骨骼肌质量和力量[17]。由于早期抗阻运动对心脏外科开胸术后胸骨愈合的影响尚无明确结论，目前抗阻运动的开展常限制肢体活动范围或推迟康复的开始时间，如术后2周时开始[18]。少量研究探索了早期抗阻运动在心外科患者中的应用。Ximenes等[19]的研究对CABG术后患者早期应用哑铃和护膝进行屈肘和伸膝训练，结果表明早期抗阻运动有助于患者维持运动能力。

　　2.呼吸锻炼。呼吸锻炼包括徒手训练如自主循环呼吸技术（ActiveCycleofBreathingTechniques，ACBT）、腹式呼吸；使用仪器的训练如诱发性肺量计（IncentiveSpirometer，IS）、吸气肌训练器（InspiratoryMusclesTraining，IMT）、持续气道正压（CoutinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）或呼气气道正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）通气仪。徒手呼吸锻炼的作用包括防止肺不张、避免术后限制性呼吸模式等[20]，其临床应用的有效性有待更多研究证实，目前未有最佳的徒手训练方式[21]。与传统的气道廓清技术相比，徒手呼吸锻炼可能不良反应更低。Salehi等[22]的研究结果证实，CABG术后早期应用ACBT技术是安全的，且较胸壁震荡、叩背对呼吸频率的影响小。使用仪器进行心脏外科术后早期呼吸锻炼在各研究中取得了较好效果。其中，Zanini等[5]和Dos等[23]证实，IMT可于CABG术后早期应用，结合运动可带来呼吸肌的更大提升。Ferreira等[12]的研究结果显示，IS结合EPAP的呼吸锻炼可提高心脏术后患者长期的生命质量。Pantoni等[10]对CABG术后患者实施步行训练时，使用10～12cmH2O（1cmH2O=0.kPa）压力的CPAP，结果有效改善了患者的运动耐量。

　　3.神经肌肉电刺激。神经肌肉电刺激是利用电流和表面电极刺激运动神经、致肌肉收缩，从而提高神经功能的治疗方法[24]，在心脏外科术后的应用尚在探索。Iwatsu等[11]证实心外科术后早期进行下肢神经肌肉电刺激是安全的。但神经肌肉电刺激的效果尚未有研究证实。Fontes等[25]对心脏瓣膜术后患者实施神经肌肉电刺激，结果显示患者的功能或肌力未有改善，这一结果可能与心脏外科术后患者发生严重功能减退的情况较少有关，研究中使用的方法为：将3cm×3cm的硅碳电极连接在患者双下肢的股四头肌、腓肠肌腹部，设置参数为50Hz、ms，以3s刺激、9s休息的循环进行治疗。

　　4.肌筋膜放松技术。肌筋膜放松技术指使用柔和、非侵入性的按摩方法对患者身体双侧和前胸等浅表肌筋膜结构进行放松，旨在提高患者的肺功能[13]。这一技术在心脏外科术后应用较少，有文献显示其具有良好的应用效果。Ratajska等[13]的研究结果表明，CABG术后早期的肌筋膜放松技术可提高患者肺功能，并改善术后症状，包括疼痛、呼吸困难、疲劳等。研究采用了CarolManheim方式，按顺序分别放松斜角肌和颈筋膜外侧、斜方肌及舌下肌等。

早期康复的强度、频率与时长
　　

　　各研究均强调了早期康复的个体化，需根据患者的实际情况确定康复强度和时长。有氧运动方面，国内外指南及专家共识推荐中等用力程度的运动[8,26]，可用METS（代谢当量，指维持静息代谢所需要的耗氧量，1MET=耗氧量3.5ml·kg-1·min-1）和Borg（主观疲劳量表）评价，即≥3～4METS或Borg12～13（有点吃力）。研究中使用的运动强度评价方法略有差异，但通常在Borg11～13（轻松～有点吃力）[3,12]或2～4METS[9]；也有研究依据心率评价康复强度，心率较静息时增加＜10或20次/min，或最大心率＜次/min表明强度适宜[3-4,12]。常见的为2～3种评价方式结合使用。抗阻运动方面，尚未建立抗阻强度的适宜标准。苏媛媛等[17]提出，一般上肢抗阻的初始强度为一次最大负荷量（onerepetitionmaximum，1-RM，即仅能完成1次的负荷重量）的30％～40％，下肢为50％～60％，训练强度为Borg11～14分（轻松～吃力）。呼吸锻炼方面，使用仪器时需设置适宜的参数。有研究将IMT的强度设置为最大吸气压的20%、EPAP压力设置为5～8cmH2O[5]。CPAP结合步行时，压力可设置为10～12cmH2O[10]。神经肌肉电刺激方面，Fontes等[25]采用的强度为至肉眼可见肌肉收缩为止；Iwatsu等[11]设置强度为循环的10%-10%-20%最大自主收缩（MaximalVoluntaryContraction，MVC）。

　　早期康复的频率通常为1～2次/d[9-13,25]，也有研究的康复频率随术后天数的增加从2次/d～3～5次/d[3]。早期康复的时长根据康复形式和方案不同具有差异。运动方面，每次时长从5～10min[3,9,12]至15～60min[4]。呼吸锻炼方面，IS结合EPAP每次可进行15min[10]。神经肌肉电刺激每次进行30～60min[11,25]。肌筋膜放松技术为每次30min[13]。综上，早期康复应在充分考虑患者临床病情稳定性、术后恢复进程和对康复内容的耐受度等前提下开始和开展，选择适宜的强度、频率和时长。

早期康复的模式
　　

　　目前，国内外学者提出了应用良好的康复模式，如七步康复方案[27]、分阶段进阶式康复方案[28]、运动康复七步法等[12]。Winkelmann等[27]提出七步康复方案包括呼吸锻炼和进阶式活动，可指导CABG、瓣膜术后患者的早期康复。其中呼吸锻炼从膈式呼吸开始，耐受坐位后增加IS训练；进阶式活动包括七步，第1步为主动或协助下的四肢活动，第2步练习坐立，第3步练习站和开始行走，第4步开始下一级楼梯，第5～7步逐步增加行走距离和下楼梯的级数，康复强度随康复阶段的进展从2METS增加至3～4METS。Monteleone等[28]提出分阶段进阶式康复方案，此方案可帮助大部分患者在出院几天内恢复行走能力。国内吴岳等[9]提出CABG术后运动康复七步法，加入太极拳、八段锦等中医技术，将康复分为7个步骤。第1步为主动或被动四肢运动、呼吸锻炼；第2步在第1步的基础上增加床上坐起练习；第3步为热身运动、开始步行30m和松弛运动（如床边太极拳基本步等）；第4步为热身运动、原地踏步10～15次和松弛运动；第5～7步在前面的基础上开始进行步行、爬楼梯、站立八段锦训练，并逐步增加爬楼次数。研究结果显示，这一康复模式可以提高患者出院时的心肺功能和有氧运动耐力。

早期康复的评价方式
　　

　　以运动为核心的早期康复、神经肌肉电刺激主要评价患者运动相关的功能能力，其他评价内容包括心功能、肺功能、肌力、焦虑抑郁和生命质量等。运动相关的功能能力具有试验和量表2种测量方式。其中，试验测量最常用的为6min步行试验（6-MinuteWalkTest，6MWT），结局指标为患者在6min内能够行走的最大距离；心肺运动试验（CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET）可测量患者的最大摄氧量（VO2max），为评价有氧能力的金标准，但对患者的运动能力具有一定要求，不适宜术后早期进行。也有研究使用简便的10m步行测试（10-meterWalkingSpeedTest，T10），测量患者的步行速度[25]。试验测量能较为准确地反映患者的运动能力，但均存在一定运动风险。量表测量简便、安全。目前尚缺乏针对心脏外科术后患者的特异性康复评定量表，研究中常用Barthel指数[29]、Rivermead运动指数[30]、FIM评定量表[25]等普适性量表进行早期康复的效果评价。心功能和肺功能分别通过心脏彩超和肺功能测试评价，心功能常用指标如左心室射血分数LVEF、左心室舒张末期内径LVED等，肺功能的常用指标包括用力肺活量FVC、第1秒用力呼气容积FEV1、呼气峰流量PEF等[16]，目前尚缺乏足够证据显示接受早期康复对患者心、肺功能有作用。肌力的评价包含握力和四肢肌力，分别使用握力计、MRC（MedicalResearchCouncil）进行测量。患者焦虑抑郁状况及生命质量的影响采用量表测量的方式。常用的焦虑量表包括焦虑自评量表（Self-ratingAnxietyScale，SAS）、广泛性焦虑量表（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD-7），抑郁量表包括抑郁自评量表（Self-ratingdepressionscale，SDS）、患者健康问卷抑郁量表（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）。生命质量常使用健康调查简表（theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF-36）进行评价。

　　呼吸锻炼的评价常使用6min步行试验，或
　　

　　早期康复对患者短期的运动耐力、生命质量具有改善作用，在6min步行试验距离、心功能、肌力、焦虑抑郁等方面的作用仍需更多研究证实。研究表明，早期康复能够提高患者的运动耐力，包括提高术后患者的最大摄氧量[12]、减轻患者在6min步行试验中的呼吸困难和疲劳[9]、降低患者在6min步行试验中的峰值心率及变化心率等[4]。在生命质量方面，国内外研究结果均支持术后早期康复方案对患者SF-36量表中生理机能维度（PF）的改善作用，但对一般健康状况（GH）、精力（VT）、躯体疼痛（BP）、精神健康（MH）等维度的影响具有争议。早期康复对患者术后6min步行试验距离的作用在各研究中尚无一致结论[9,12]。在心功能方面，文献中对早期康复提高患者术后左心室射血分数、术后左心室舒张末期容积均有报道，但结论尚未统一[2-3]。结合渐进式步行和呼气末正压通气的早期康复可提高患者术后吸气肌肌力[31]，但早期康复未显示出对患者握力、四肢肌力的改善作用[9,25]。早期康复对患者术后焦虑抑郁状况的作用尚无统一结论[2,4]。

小
　　结
　　

　　心脏外科术后早期康复强调根据患者个体情况提供适宜的康复内容。目前，研究已证实早期康复对促进患者术后恢复具有积极意义，能够提升患者短期的运动耐力和生命质量，但由于各研究中康复方案的内容具有差异，康复效果难以得出统一结论。国内外早期康复研究存在样本量小、对中长期结局