心身疾病之冠心病心律失常 [复制链接]

冠心病

发病原因

情绪因素：有学者研究认为情绪与冠心病的发生及病情的发展有关。急剧的情绪波动或痛苦反应可引起猝死，这在国内外众多文献中都有记载，而猝死的原因多为心肌梗死所致。

任何不良的精神刺激因素、如突发性负性应激事件、战争灾难、事业上遭受挫折和失败等，均可引起个体的焦虑、紧张、恐惧、愤怒、内疚、沮丧、兴奋激动等情绪变化，从而影响心脏的传导速度及心输出量，诱发心绞痛及心肌梗死。有研究发现心肌梗死病人的焦虑和抑郁情绪比正常人明显增多；且具有抑郁特质的个体易患心肌梗死；在心肌梗死的病人中，能控制自己情绪的比不能控制自己情绪的病人预后要好。

不良的情绪反应可以使大脑皮层经常处于高度紧张状态及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统的功能失调，从而引起各种代谢功能紊乱，最终出现冠状动脉粥样硬化性心脏病。

社会心理应激因素：从流行病学资料和动物实验的结果来看，社会心理应激因素与冠心病的发生、发展和预后密切相关。常见的社会心理应激因素有生活变迁，丧偶或近亲死亡，个人利益与工作中的重大损失，工作环境与负荷，家庭功能系统紊乱，社会生活中的人际冲突，经济收入及文化背景等，这些因素均可诱发冠心病。有学者统计，54岁以上丧偶男性在妻子死亡6个月内，其本人死于缺血性心脏病者比对照组高67%。

社会心理应激因素与情绪因素对冠心病的影响是相辅相承的，不同的社会心理应激因素均可引起情绪变化及心理紧张，从而促发冠心病和诱发冠心病急性发作。该过程的发生机制是：

①社会心理应激作用于机体，使机体产生适应性的应激反应，刺激下丘脑和脑垂体释放各种类型的激素及垂体后叶激素，从而促使冠状动脉收缩。同时各种应激因素，可引起促肾上腺皮质激素升高，使去甲肾上腺素及肾上腺素分泌增高，引起冠状动脉进一步收缩，最终引起心绞痛或心肌梗死。另外，应激因素也可引起儿茶酚胺上升，使脂肪组织分解增加，持续性脂肪酸增加，使心肌耗氧量增加，也可诱发心肌缺血，出现缺血性心脏疾病。

②剧烈的情绪变化，可促使交感神经系统末梢释放大量的去甲肾上腺素，同时肾上腺髓质分泌肾上腺素进入血流，使儿茶酚胺与皮质醇互相配合动员脂肪分解，使血液中的脂质含量增加，最终导致动脉硬化、增加心肌梗死的机会。

③各种心理应激及急剧的情绪改变，使机体代谢加快，耗氧量增加，促使心率增快，心搏出量增加，心脏负担加重，长期持久的应激因素，最终可引起心脏功能失常，发生心肌劳损缺血坏死和心功能衰竭。

个性心理特征：A型行为模式是由Friedman等于年提出来的，他在研究心脏病时，将人格分为两型，A型行为模式和B型行为模式。之后经过多年的研究，于年在国际心脏和血液病学术会上将A型行为模式确认为冠心病的一个独立的危险因素。

Friedman等认为A型行为模式是一种行动和情绪的复合体，其特征是：试图以最少的时间获取更多的成就；经常持有受到遮掩和文饰的泛化性敌意。对时间的紧迫感和敌对情绪使A型行为者经常显示出易激动、暴躁、气愤和缺乏耐心。A型行为模式并不与人格特质密切相关，而往往是在生活早期，通过环境中取得的经验而充分发展起来的，是在都市化、工业化迅速发展的社会环境中，社会生活的各个方面都出现激烈竞争的历史背景下，个体为了在竞争环境中取胜而形成的一种适应能力。表现为行动爽快、雄心勃勃，对自己设定的生活及事业目标进行不屈不挠的顽强斗争，孜孜不倦地企图在短期内取得显著成绩；不管竞争环境何等的残酷激烈也毫不退缩；好胜心极强，在挫折和失败面前绝不气馁，总是满怀信心地去对待竞争对手；对竞争对手充满敌意的情绪，但尚未泛化到日常生活中去。

随着社会的发展，社会生活环境中的竞争越来越激烈，个体为了顺应社会的发展，必须逐渐适应这种快节奏的生活环境，因此A型行为者的人数必然迅速增多。且那些行动迅速，办事效率高，工作认真负责，一丝不苟，对自己要求严格的个体，都是现代社会所要求的适宜行为，必然受到社会的赞许和肯定。所以这种行为在社会发展中必然进一步得到强化，最终使当今社会造就出越来越多的A型行为者。

而B型行为模式的个体表现为悠闲自得，不争强好胜，对自我无过高的要求，容易满足，总想在生活上过得舒服一些，不计较什么成就，与世无争，随遇而安，无时间紧迫感。大量的研究表明：A型行为模式者，其冠心病及心脏病的发生率明显高于B型行为模式者。Friedman研究认为A型行为的心肌梗死患者当接受行为治疗后，能改善其精神状况，使复发率明显减少。例接受行为治疗的病人，其复发率从6%减少到2.8%。Friedman认为，如果能避免情绪激动，急躁易怒的个性特点，不良的情绪状态等诱发因素，对冠心病具有较好的预防作用。

临床表现
　　

临床上将冠心病分为5种类型，各型的临床表现各不一致，但一般症状多表现为全身乏力、胸部不适，胸闷，心前区疼痛，活动时心悸、气急、烦躁不安等症状。心电图可有心肌缺血性改变或心律失常，也可有相应的心脏阳性体征。

心理行为指导
　　

社会心理应激因素，情绪因素，A型行为模式等，在冠心病的发生中起着重要作用。对该症的心理行为指导，在预防冠心病的发生、延缓病情的发展、改善癒后及康复等方面都具有重要的现实意义。

支持性心理治疗：对病情过分
　　

除上述因素影响正常心律以外，对心律最敏感而迅速的调控因素是神经、激素及神经递质，即自主神经系统和儿茶酚胺。因此凡能引起自主神经系统功能紊乱的因素，均可造成心律变化，甚至出现心律失常。常见的心律失常的原因有：

各种应激性生活事件：日常工作、学习、生活及社会交往中的各种应激因素，均可引起心理紧张，通过自主神经系统的功能变化，出现生理性心律紊乱。

情绪因素：各种不良的情绪因素，如反复持续的紧张、焦虑、恐惧、害怕等情绪反应，可引起大脑皮质功能紊乱，通过自主神经系统或其它中介机制，最终出现窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房性及室性早搏、心房纤颤。也有研究认为，情绪因素也可以通过增强交感神经活动而引起室性心律失常，严重的出现心室颤动，甚至猝死。

二、临床表现
　　

心律失常的临床类型复杂繁多，各型的表现不尽一致，但一般的临床表现是：轻者偶发、稀少、一过性心律失常，可毫无症状，或仅有一次短暂的咽喉部及胸口梗塞感，由于发作时极为短暂，发作后难以回忆描述，印象不深，一般不会引起
　　

对因各种心理应激因素引起的心律失常，可采用以下方法进行治疗：

①支持性心理治疗，解除患者的心理负担，增强其战胜疾病的信心；

②疏导疗法，即对患者的病理心理状态进行疏导，了解心律失常发生的原因，激励患者增强同疾病作斗争的勇气，充分调动患者的主观能动性，逐渐使患者自我领悟、自我认识和自我矫正不良的情绪和应付方式，使心律失常症状逐步改善或缓解；

?针对患者的不良认知，可采用认知疗法、理智情绪疗法、认知领悟疗法等；对紧张、焦虑、恐惧、害怕等不良情绪严重的患者，可选用不同形式的行为疗法，如渐进松弛疗法、生物反馈疗法等；可采用我国传统的健身术予以治疗，如气功疗法等；合理安排作息时间，饮食、生活规律，注意劳逸给合，以愉快的情绪、充佩的精力去适应现实生活；培养兴趣，陶冶情操，努力改变个性中的缺陷部分。

药物治疗针对患者的不良情绪及躯体不适症状，在心理治疗的同时，可辅以药物治疗。如患者存在明显的焦虑情绪时，可选用苯二氮类药物对症处理；有抑郁情绪时，可用各类抗抑郁剂，如多虑平、阿米替林、马普替林、优克等；有强迫症状者，可用氯丙咪嗪；对明显心律紊乱者，可适当选用抗心律失常的药物。

某女，45岁，教师，反复发作心悸6个月来门诊就诊。

患者于6个月前，学校组织教师体检时，看到一位平素身体健康的教师，被查出有“高血压病”。这以后她自己常感不适，担心自己会患上高血压、心脏病、一有空闲时间就自查脉搏，总感到心悸、胸部有不适之感，医院检查，被告知有“心动过速”，建议作心电图检查，以后心情更为紧张，害怕自己得了心脏疾病，医院就诊，心电图示：室上性心动过速。常服用异搏停、心得安、安定及中成药等，但无明显好转。近1个月来发作次数增多，1--2天发作一次，医院治疗。

既往身体健康、无其它躯体病史。

家族中其母亲有“冠心病”史，至今未愈，仍坚持药物治疗。

幼年生长发育好，师范大专毕业，平素内向、话少、敏感、情绪不稳，但工作认真，教学效果好，深受领导和同事的好评。

体检及辅助检查：心电图检查显示：心率次／分、节律规则；有逆行性P波。艾森克个性测定属内向不稳定性个性特征。其它无异常发现。

精神状态检查：意识清晰，衣饰整洁，情绪焦虑不安，过分担心自己的疾病、反复询问医生自己是否得了“心脏病”，并要求医生尽快把她的病治好。

诊断：阵发性室上性心动过速。

治疗经过：针对患者的情况，我们按以下步骤进行综合治疗：

心理行为指导，分别采用支持疗法、疏导疗法、渐进松弛疗法配合生物反馈技术，给患者以心理支持，解除其心理负担，增强战胜疾病的信心，克服个性弱点，提高应付各种应激性生活事件的能力；适当配合小量镇静剂舒乐安定，以缓解不良情绪，改善睡眠；向患者说明该病的性质，教给患者该病发作时应激处理的办法，具体方法是：用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；深吸气后屏气，用力作呼气动作，或深呼气后屏气，用力作吸气动作；压迫眼球，即病人取平卧位闭眼并向下看，用拇指在一侧眶下适度压迫眼球上部，每次10秒。采用以上方法，经3个月的治疗，病人发作终止。

以上文字摘自：王长虹、丛中主编的《临床心理治疗学》，北京：人民*医出版社..

向原作者致敬，文章仅用于心理医学的推广。