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年4月25日，欧洲心律协会（EHRA）发布了年《心房颤动（房颤）患者的非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）应用实践指南》。
近期，在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，医院朱文青教授从NOAC适应证、启动时机、合并肝肾功能不全/冠心病/恶性肿瘤/卒中、并发出血、需要紧急或择期手术等几个方面对该指南进行了详细的归纳总结，为我们带来了精彩的分享。
扩增NOAC适应证明确疫情期间用药
1、新版指南扩大NOAC的适应证，明确可用于TAVI及HC的抗凝治疗
与版指南相比，新版指南明确NOAC可用于生物瓣膜／瓣膜修复（术后3个月）、经导管主动脉瓣植入（TAVI）及肥厚型心肌病（HC）房颤的抗凝治疗。
朱文青教授在与“医学界”对话时表示：“过去，指南认为NOAC只能用于非瓣膜性心脏病，版指南基于近几年的临床研究，提出生物瓣膜／瓣膜修复也可以用NOAC。这表明，以后很多瓣膜相关心脏病的患者有可能从中受益。”
2、强调根据适应证启动NOAC治疗且重视用药前的评估
新版指南强调对于有口服抗凝适应证的患者，在所有符合NOAC用药指征的情况下，NOAC优于维生素K拮抗剂（VKA）。
新增NOAC用药前的评估
3、更全面概括不同抗凝药物之间的相互转换
新版指南新增了NOAC与低分子量肝素（UFH）转换的内容。当UFH向NOAC转换时，停用UFH，停药2-4小时后启动NOAC；当NOAC向UFH转换时，最后一次服用NOAC后12-24小时，启动UFH。若有指征，如急性冠状动脉综合征（ACS），可提前启动UFH。
NOAC与UFH的相互转换
4、疫情期间NOAC用药
新版指南发布于全球面临COVID-19带来的严重挑战的特殊时期，由于规律监测国际标准化比值（INR）更加困难，凸显了无需常规监测的NOAC的优势。
对于已经患有新冠肺炎的房颤患者，继续抗凝治疗可以减少新冠肺炎的并发症，但需要严密观察临床指标（特别是肾功能）并注意合并用药的情况，以相应地调整抗凝方案。
对于拟接受新冠疫苗注射的患者，应该注意以下4点：
?注射接种疫苗前的早上停服一次NOAC；
?使用细针头接受疫苗注射，注射后按压针孔2-5分钟；
?每日服用1次NOAC：注射后3小时服用早上的剂量；
?每日服用2次NOAC：无需补服，下一次正常服用即可。
5、COVID-19抗病*药物避免与NOAC联用
NOAC应禁止或避免阿奇霉素、阿扎那韦、罗平那韦／利托那韦、地瑞拉韦／可比司他等抗病*药物联用。
6、特殊情况下应进行NOAC血浆药物浓度监测
NOAC一般情况下不需要监测凝血功能，也不鼓励常规监测NOAC的血药浓度。但在特殊情况如出血、紧急或某些择期手术、急性卒中、怀疑用药过量、可能多种药物-药物相互作用、严重肾功能损害等，应在凝血治疗专家的指导下进行血浆药物浓度监测。
NOAC在手术／合并心脑血管疾病的使用有更新
1、需要紧急手术的患者应即刻停用NOAC。
对于需进行紧急手术的患者应即刻停用任何NOAC。所有这些情况下都应该进行完整的凝血检查来评估患者的凝血状态，此外NOAC血浆水平的监测有助于了解抗凝状态及NOAC效应减弱情况。
2、对于择期手术患者，应根据患者的特点和手术因素决定何时停止和重启NOAC。
NOAC中断期可能需要根据个人获益-风险比进行调整。
3、对于房颤消融术患者，不间断使用NOAC可能是最佳抗凝方案。
4、心脏手术患者使用NOAC的注意事项：
?心脏手术：术前48h停用NOAC，对于高风险患者如老年、慢性肾脏病（CKD），考虑停药时间更长；
?心脏手术后介入干预：目前无此类证据，考虑术前24h停用NOAC；
?房颤术后：NOAC启动时间遵循上述心脏手术后的一般原则，即术后≥48h；
?生物瓣膜植入或瓣膜修复后房颤：传统术后1-3个月使用VKA，但现有证据显示，NOAC似乎也是一个有效选择；
?冠状动脉搭桥术后：术后NOAC与单个抗血小板药物联用，术后1年，NOAC可继续单药治疗；
?术后房颤治疗，左心耳封堵／去除：术后开始NOAC治疗应遵循心脏手术后的使用原则，即术后≥48h。
5、慢性冠状动脉疾病（CAD）合并房颤的患者术后抗凝策略：
可改为NOAC单药治疗；择期PCI患者，术后6个月即可改成NOAC单药治疗。
6、对急性缺血性卒中（AIS）重新启动NOAC治疗的时间进行更新：
由于目前尚无NOAC治疗AIS房颤的临床试验，指南强调对于AIS合并房颤患者出血性转化显著减少后，可重启NOAC治疗。
NOAC是很多“特殊人群”的有效选择
1、在CKD或肝病患者中的使用
对于房颤合并肾病患者，通过评估患者肾功能（计算肌酐清除率）调整NOAC剂量。
对于房颤合并肝病患者，NOAC可能降低出血。新版指南指出房颤合并慢性肝病患者使用NOAC前应进行评估，使用NOAC后应进行随访。
2、在老年患者中的使用
对于老年患者，新版指南中明确NOAC是抗凝首选治疗方案，且新增艾多沙班在老年患者中使用的证据。对于跌倒风险高的患者，NOAC的疗效优于VKA。
3、在极端体重患者中的使用
艾多沙班在低体重（30-55kg）、中等体重（79.8-84kg）及高体重（≥kg）患者中的血药浓度或其对FXa的药理学效应均一致。艾多沙班在肥胖患者和低体重患者中的有效性和安全性与华法林相当。
4.在其他特殊人群中的使用
对于房颤合并血小板减少症患者，缺乏大量的证据指导NOAC治疗决策。因此，对于此类患者，NOAC治疗需要遵循个体化、基于团队的方法，包括患者的需求和期望。
血小板减少症是NOAC罕见的不良反应，NOAC可作为肝素的替代治疗，特别是在肝素无法获得或不合适的情况下。
5、房颤合并恶性肿瘤患者NOAC的使用
艾多沙班等NOAC临床试验显示，NOAC可能是房颤合并恶性肿瘤患者的有效选择。
最后，朱文青教授在和“医学界”的对话中表示：“传统的抗凝药如华法林存在个体反应不同、需要频繁监测INR、起效时间长等缺点，NOAC克服了这些缺点。近几年随着国内房颤中心的成立，NOAC的应用也越来越广泛。但是由于药物本身价格较贵，许多患者长期使用经济负担大。所以尽管大力推荐，目前临床仍然应用受限。我们现在仍需要不断对患者进行宣教，不断推进NOAC的使用，这样才可能取得更好的成效。”
专家简介
朱文青教授
医院心内科主任医师，国家二级正高；博士生导师。担任复旦大学上海医学院诊断学系系主任；医院诊断学教研室主任、房颤中心主任、心脏介入中心副主任；心脏节律亚专科主任。美国心律学会Fellow。兼任中国房颤中心联盟副主席、中国医药教育学会心血管病专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心律心电专业委员会副主任委员等学术职位。担任《中华心律失常学杂志》、《中华诊断学杂志》、《生物医学工程与临床杂志》及《微创心血管杂志》等杂志的编委。最擅长于经导管射频消融术治疗各种类型的快速性心律失常，主治病例数万例，年介入治疗近千例，其中年房颤手术量余例。在临床上主要从事心律失常，高血压病，心力衰竭，冠心病以及各种类型心肌病等疾病的诊疗和科研工作，尤其是疑难的心血管病。多次获得上海市科委课题及相关国内外研究机构的基金。在国家级核心专业刊物上以第一作者名义发表论文90余篇论文(其中SCI论文16篇，第一作者或通信作者)；参与编写、副主编和主编教材及参考书籍二十余本。连续3年获得《中国名医百强榜》心内科电生理专业Top10dr。年5月27日-30日，第十五届东方心脏病学会议（OCC）于线上线下同步召开。会议最新信息，一手掌握！“OCC会议最前线”专区来了！点击文末“阅读原文”链接，立刻进入专区！本文首发：医学界心血管频道本文作者：大头虾责任编辑：詹雨刘凤玲版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxgyxj.org.cn点击阅读原文，进入OCC专区！↓↓↓↓预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
