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窄QRS心动过速的鉴别诊断，几乎是临床工作中的必修课，平时该如何鉴别呢？
首先，我们一起来重温一下窄QRS心动过速的相关的基本概念：
窄QRS心动过速是指QRS波形正常，且时限≤ms，频率超过bpm的心动过速。
根据心动过速激动起源或折返路径的不同，可分为窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤、房室结及房室旁路参与的心动过速、非阵发性交界性心动过速，及分支型室速、高位间隔起源的室速。
其发生的机制包括折返、自律性增高及触发活动，其中以折返机制最为常见。
鉴别窄QRS心动过速的关键是：判断节律是否规则，P波的有无及其位置，P波与QRS波关系。
我们先一起来看看节律规则的窄QRS心动过速有哪些？
通常情况下，我们见到的节律规则的窄QRS心动过速主要有：窦性心动过速（生理性或不恰当或折返）、局灶性房速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、非阵发性交界性心动过速、心房扑动（呈等比例下传）、房颤（伴房室阻滞和交界性逸搏）、特发性室速。其鉴别要点主要有：P波的有无、P波的形态与位置。
而节律不规则的窄QRS心动过速主要有：房颤、房性心动过速、房扑（呈不等比例下传）、多源性房速。其鉴别要点主要有：基线是否存在、P或f（F）波的频率。
下面我们一起来看几个实例～如图1所示，各导联可见P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不均的f波，QRS波呈室上性，故考虑为房颤。然而，当房颤f波较为匀齐且波形较大时可能不易与房扑鉴别，此时的鉴别要点是f波周长大多小于ms。
图1：房颤
如图2所示，可见P波形态≥3种，PR、PP、RR间期多变，但PP之间的等电位线仍清晰可见，考虑心房扑动？还是房性心动过速？
一般情况下，具有“等电位线”的心房扑动，多与服用抗心律失常药物、心房瘢痕、二次消融等相关，追问患者后发现并无以上相关病史，故考虑图2为多源性房性心动过速。
图2：多源性房速
如图3所示，该例为三尖瓣峡部依赖的典型房扑，因患者口服胺碘酮后，峡部传导时间延长（1），而左、右心房传导时间不变（2和3），酷似存在着等电位线和P’波。
图3：三尖瓣峡部依赖的典型房扑
当我们在鉴别2:1心房扑动、典型房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、非阵发性交界性心动过速等心律失常时，通常会遇到一些鉴别上的困难，如P波或F（f）波的不明确是造成鉴别困难的原因之一。
由于快心室率时，P波常常融合在T波中，部分P波还隐藏在QRS波里。
当然，解决的方法一定会比面对的困难多～！
我们在观察心电图时应当尽可能显露其P波，常用的方法有：加快走纸速度、调整增益、结合食管导联心电图、刺激迷走神经或使用腺苷来改变房室传导比例等等；或从心动过速的发作和终止去找相关的线索。
上述的方法是否了然于心了呢？让我们一起来挑战下面的几份窄QRS心动过速的心电图～
挑战1：图4是一份窄QRS心动过速，从心电图上未见明确的P波，QRS波形正常，且时限≤ms，考虑：房室结折返性心动过速（AVNRT）？房室折返性心动过速（AVRT）？还是心房扑动（AFL）?
图4：心房扑动（2:1下传）
图4的心电图是遵循Bix法则的，即心动过速时房室传导比例为2：1，仔细观察可以发现，未下传的F波恰好隐藏在QRS波里而难以发现，另一个F波则位于两个QRS波的中间，故考虑2：1下传的心房扑动。
挑战2：如图5所示，可见房性早搏诱发窄QRS心动过速，心动过速发作时PR间期突然延长，P’波落在ST段起始处或QRS波群终末部，在V1导联形成假性r波，RP’间期小于90ms，RP’间期小于P’R间期，心动过速终止在P波，故排除房速，考虑慢-快型房室结折返性心动过速。
图5：慢-快型房室结折返性心动过速
挑战3：图6为窄QRS心动过速，但极易误诊为室上性心动过速，仔细查看V1导联可见P波与QRS波并无关联，为房室分离，故考虑高位间隔室速。
图6：高位间隔室速
挑战4：图7为规则的窄QRS心动过速，V1导联直立的P波清晰可见，位于T波上升支，RP90ms，RPPR，并可见“左偏心”现象，故考虑顺向型房室折返性心动过速。
图7:顺向型房室折返性心动过速
挑战5：图8同样为窄QRS心动过速，可见房性早搏诱发心动过速，心动过速终止于QRS波，RP90ms，RPPR，故考虑为房性心动过速。
图8：房性心动过速
我们再一起来学习一下，窄QRS心动过速中的一些特殊的复杂类型～
图9：双房室结非折返性心动过速
如图9所示，每两次心搏可见P波，PR间期正常，伴随QRS波形态、RR间期差异，腔内图（图10）示窦律通过快径路（H’）和慢径（H”）分别下传，AH’=67ms，AH”=ms，支持双房室结非折返性心动过速。
图10：双房室结非折返性心动过速的腔内图
如图11所示为窄QRS心动过速，可见P（*）与QRS波分离，故排除AVRT，与基础窦律心电图对比，可发现QRS形态略有变化，更支持交界性心动过速。
图11：交界性心动过速及其窦律图
图12：交界性心动过速的腔内图
经电生理检查证实，其腔内图示AV分离，HV=28ms，His束远端激动早于近端，MAP位于左室间隔面，MAPd记录到左束支电位（箭头），HBEp早于记录的最早心室激动MAPd，提示心动过速来源于His束远端。
如图13所示为窄QRS心动过速，下侧壁导联在QRS波之间可见P波，位于T波终末部，心室率bpm，最可能的诊断是房性心动过速或AVNRT伴2：1传导，但心电图上是不易鉴别的。
图13：慢快型AVNRT伴2：1传导
经电生理检查示，S1S2：/ms刺激时，可见AH延长（→），诱发出心动过速，心动过速第2跳（*）HV延长，之后His远端间断阻滞，呈2:1传导。
最后强调一点～对于窄QRS心动过速未明确诊断时的急诊处理，需要根据是否存在血流动力学障碍进一步加以区分，若无血流动力学障碍，可考虑刺激迷走神经减慢心室率，用以区分心动过速的类型；若存在血流动力学障碍，需同步电复律。
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间2.0：全年50期理论教学课程，视频形式，每期20-30分钟，每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读，采用新颖的直接从图形入手的教学方法，循序渐进，最终构建出完整的临床心电图学知识架构。
另有配套的案例分析课和互动答疑课，在哈特瑞姆APP上独家放送，期待您的学习。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文整理：紫菀
责任编辑：赵星美
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