著名治疗白癜风专家 http://m.39.net/news/a_5635137.html随着抗心律失常药（AAD）的循证医学证据不断更新，AAD的临床应用也在不断趋于完善。但在实践中，仍存在容易被临床医师忽视的问题，而这些问题对于提高患者安全性获益至关重要。在年6月14日召开的东北心血管病论坛（NCF）会议上，医院的杨东辉教授围绕年EHRA/ESC/HRS/APHRS共识，对AAD应用中易被忽视的问题进行了精彩演讲。
AAD的临床适应征
在权衡AAD的有效性、安全性、是否存在有证据的临床获益后，AAD的临床适应征如下：预防心脏转复除颤器（ICD）电风暴为明确适应征；也可用于缓解症状、改善心脏血流动力学（心动过速、心律不齐所致的失同步性）、防止各种心律失常演变为恶性心律失常等方面；有抗凝指征的患者应用AAD后仍需要抗凝（Figure1）。
Figure1
AAD临床适应征
AAD的分类与局限
传统Singh-VaughanWilliams分类将AAD分为以下几类：ClassⅠ：Na+通道阻滞剂；ClassⅡ：β受体阻滞剂；ClassⅢ：K+通道阻滞剂；ClassⅣ：非二氢吡啶类Ca2+通道阻滞剂；ClassⅤ（其他类）：腺苷、阿托品、洋地*、依法布雷定、雷诺嗪、维纳卡兰。
但该传统分类也存在一定的局限性：（1）该分类是基于对离子通道的作用，并不是抗心律失常药本身的分类；（2）该分类是基于正常心脏组织对离子通道的作用进行的分类，在不同的急慢性病理生理状态下存在明显差异；（3）动作电位（APD）的延长机制复杂，有钾、钠、钙等多通道参与；（4）该分类过于简单化，药理机制和心律失常均比较复杂，对用药选择指导性差；（5）该分类未能涵盖全部AAD。
目前AAD最新分类如下：
0类：环核苷酸门控通道（HCN）阻滞剂，如伊伐布雷定，主要降低窦房结自律性；适应证：稳定型心绞痛、心率≥70次/分的心衰、心动过速；
Ⅰ类：电压门控钠离子通道阻断剂，如利多卡因、美西律、雷诺嗪；主要阻断迟发性钠离子内流、降低恢复期动作电位；适应证：稳定型心绞痛、室性心律失常和心动过速；
Ⅱ类：自主神经抑制剂和激动剂，如卡维地洛、异丙肾上腺素、阿托品、乙酰胆甲碱、地高辛等；
Ⅲ类：钾离子通道阻滞与开放剂，如非选择性钾离子通道阻滞剂（氨巴利特、胺碘酮）、快速钾离子电流阻滞剂（多非利特、伊布利特、索他洛尔等）；
Ⅳ类：钙离子触控调节剂，如L型钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、5R-RyR2钙离子通道阻滞剂（氟卡胺、普罗帕酮）等；
Ⅴ类：机械敏感性通道阻滞剂：氨茴酸；
Ⅵ类：缝隙连接通道阻滞剂，能够减慢心室、心房、房室结及旁道的传导；
Ⅶ类：上游靶向调节剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体激动剂（ARB）等。
选择AAD需要注意的临床安全问题
AAD与吸收、分布和代谢相关的问题
（1）部分AAD口服的生物利用度不高，在进食时服用AAD可增加生物利用度，如决奈达隆；（2）胺碘酮、地高辛、氟卡胺不会被血液透析影响；（3）脂溶性β阻滞剂主要由细胞色素PD6（CYP2D6）代谢，对于肝功损伤患者可增高生物利用度和半衰期（t1/2）；（4）胺碘酮抑制P-gp、CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4等，但会增加地高辛、氟卡胺、华法林的血药浓度；（5）新型口服抗凝药（NOAC）与P-gp或CYP3A4相互作用，如维拉帕米可增加达比加群血药浓度12%-%，胺碘酮可增加艾多沙班血药浓度40%。
AAD启动后对患者的随访问题
启动AAD前需要与患者进行良好沟通，告知应用AAD的主要目的是改善症状，减少心律失常的负荷，并告知潜在的不良反应；经患者知情同意后，才能保证用药依从性；定期随访需要检查心电图、对患者基础疾病的评估，以及根据不同AAD特点进行必要的实验室检查。
针对基础心脏病患者AAD的选择
（1）各种心肌病、左心功能不全、心肌梗死、心肌缺血等结构性心脏病，可应用胺碘酮、索他洛尔，避免其它ⅠA、ⅠC、Ⅲ类AAD；（2）左室肥厚（LVH，≥1.4cm）可应用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、双异丙吡啶，避免其它ⅠA、ⅠC、Ⅲ类AAD；（3）双异丙吡啶与β阻滞剂合用可改善肥厚梗阻性心肌病症状，AF患者慎用；（4）对于先天性心脏病，尤其是复杂先心病，患者耐受性差，缺乏临床安全性和有效性证据。
AAD对心率、传导、复极的影响
作为AAD常用药物，普罗帕酮对心率、传导、复极的影响包括负性肌力作用和负性心率作用，同时增宽QRS波；胺碘酮对心率、传导、复极的影响包括负性心率作用和窦房结抑制作用，同时减短QT间期（Figure2）。
Figure2
AAD对心率、传导、复极的影响
针对心动过缓或传导障碍患者的AAD选择
所有AAD都可能抑制窦房结功能和房室结传导障碍，因此，对有晕厥病史或已经存在窦性心动过缓和房室传导异常的患者，AAD的启动要谨慎；存在症状性心动过缓的患者，启动AAD前需要植入永久性起搏器，ⅠA和ⅠC类AAD可能提高起搏阈值；QRS波时限＞ms时，需谨慎或避免应用ⅠC类AAD。
针对孕产妇AAD的应用
在孕产妇应用AAD时需注意以下几点：（1）物理方法兴奋迷走神经、食道心房调搏、直流电复律、腺苷注射等为孕产妇应用AAD的Ⅰ类适应征；（2）β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓和地高辛在美国食品药物监督管理局（FDA）妊娠安全性分类中均为C类推荐（获益可能超过风险），但阿替洛尔除外（推荐为D类，存在风险的阳性证据）；（3）上述药物无效时可选普鲁卡因胺或普罗帕酮；（4）AAD治疗失败的患者，可以考虑导管消融治疗；（5）β阻滞剂通常用于有心血管疾病的孕妇，但是可能会引起宫内发育迟缓，推荐在妊娠20周后进行监测；（6）胺碘酮用于治疗致命性心律失常，或在其他治疗禁忌时使用；（7）β阻滞剂、地高辛和维拉帕米在乳汁中水平均很低，被认为对患者无影响。
关于阵发性室上性心动过速（SVT）孕产妇的AAD应用推荐如下：（1）对于SVT的急性转变，腺苷注射推荐为ⅠC类推荐；（2）对于血流动力学不稳定的心动过速，直流电复律为ⅠC类推荐；（3）口服地高辛、美托洛尔等β受体阻滞剂长期应用于SVT患者，为ⅠC类推荐（Figure2）。
关于室性心动过速（VT）孕产妇的AAD应用推荐如下：（1）在怀孕前、怀孕期间，当出现临床指征时植入ICD为ⅠC类推荐；（2）对于QT间期延长综合征患者长期服用β受体阻滞剂，为ⅠC类推荐；（3）对于特发性持续VT患者服用美托洛尔、普萘洛尔等β受体阻滞剂，为ⅠC类推荐；（4）对于持续性VT、不稳定性VT和稳定性VT行直流电复律，为ⅠC类推荐。
针对肾功不全患者的AAD选择
大部分AAD的使用受肾功能影响，但常用的利多卡因、胺碘酮不受肾功能影响，可安全应用于肾功不全患者；对于肾功严重不全、肾小球滤过率（GFR）＜35ml/min/1.73m2的患者，应慎用AAD（Figure3）。
Figure3
肾功不全患者的AAD选择
AAD的主要致心律失常作用
AAD的应用会导致以下心律失常或更严重心律失常：显著窦性心动过缓、窦房阻滞、高度房室传导阻滞、在转复AF过程中演化为AFL伴快心室率或伴1:1AV传导+QRS增宽、尖端扭转性VT。
易出现AAD致心律失常作用的其他因素：女性、低钾血症（＜3.5mmol/L）、心动过缓（＜60/min）、应用延长QT间期药物转复AF后、应用洋地*治疗的患者。
在识别+确认AAD致心律失常的作用后，停用AAD，同时纠正/除去可逆因素，具体情况分为：在应用延长APD药物致心律失常时，需补钾补镁、提高心率；在应用钠通道阻滞剂致心律失常时，需要静脉注射碳酸氢钠或服用β受体阻滞剂；在应用洋地*中*时，予以补钾、起搏处理。
常见的AAD致心律失常作用的心外*性包括：（1）静脉用胺碘酮的不良反应有肝损害、静脉炎、低血压、缓慢性心律失常；（2）长期口服胺碘酮的不良反应有甲状腺功能异常、肝损害、肺*性；（3）普罗帕酮的不良反应有心动过缓、心脏停搏及传导阻滞等。
临床常见心律失常的AAD选择
（1）房室结折返性心动过速（AVNRT）的AAD选择：在相关共识中，对于AVNRT患者，导管消融为Ⅰ类推荐，AAD为Ⅱ类推荐。
（2）预激综合征伴心房颤动的AAD选择：不规则预激性心动过速（通常为房颤伴旁路前传）且血流动力学不稳定时，应选择紧急心脏电复律；不推荐应用钙离子拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）、β阻滞剂和静脉用地高辛；对于预激综合征伴房颤患者，胺碘酮并非安全。
（3）室早和非持续性VT的AAD选择：在相关共识中，对于已经或可能诱发心动过速心肌病的高负荷室早或非持续性室速，导管消融为Ⅰ类推荐；β阻滞剂和非二氢吡啶CCB可用于症状性室早；普罗帕酮、氟卡胺、双异丙吡胺可用于无器质性心脏病的高负荷症状性室早；无症状性室早不建议应用AAD。
（4）ICD植入后的AAD选择：胺碘酮+β阻滞剂为首选治疗，还可选择索他洛尔+β阻滞剂，单用β阻滞剂或索他洛尔。
总结
β阻滞剂是目前唯一有循证医学证据、能够预防致命性室性心律失常和心脏性猝死（SCD）的抗心律失常药物；应用AAD需要时刻警惕，根据个体化评价患者应用AAD的危险分层选择AAD，并在启动AAD后，制定合理的监测方案。导管消融仍是大部分快速心律失常的安全有效治疗手段。
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