8月门诊，来了一位86岁老太。说是反复发作胸闷胸痛2个月了。
老太原有高血压、冠心病、脑梗死，还有心律失常，吃了很多种药物。可是从6月开始，出现了发作性的胸闷胸痛，到小诊所输液，输了“血栓通”，感觉似乎好一些，又换了了“舒心口服液”，吃了一周后又换了另一种药，记不清了，可效果不好，也停了。7月开始，又胸闷胸痛了。夜间醒后明显，一般要发作1小时左右，坐起来才好些。平时测血压在～/60mmHg。
查体：血压/60mmHg，心率74次/分，心律不齐，可以听到频发早搏，短阵心动过速；两肺可以听到干鸣音，肺底部没有听到湿罗音，双下肢没有浮肿。
听诊肺部也是为了心脏病的诊断。如果心功能不好，肺淤血水肿，严重时肺泡里会有液体渗出，就可以听到湿性罗音，像气泡过水的声音，当然是很微小的气泡，而且坐位时肺底部明显。
又问了一下患者，以前还有气管炎的病史，每天吸烟，70年了。这样的病史，肺里也可以出现干鸣音的。
冠心病、高血压患者，胸闷胸痛，夜间发作还需要坐起来，检查发现心律失常，这就需要要明确一下心肌缺血、心律失常以及心功能状况。
初步检查一下。
心电图：有异常Q波，心律失常。房性早搏、房性心动过速，还有QT间期延长。
心脏超声检查：心脏明显肥厚了。室间隔、左心室后壁都是13mm，正常应该是不超过10mm；心室壁的运动也不协调；舒张功能减低，但是收缩功能还正常，左心室的射血分数（LVEF）是50%，如果低于45%，那就是心脏收缩功能衰竭了。这些数值超声报告上都有的。
颈动脉超声也有问题，颈动脉内中膜明显增厚了，左侧1.4mm，右侧2.1mm，正常是0.9mm以下；还发现有斑块，右侧颈外动脉起始部有70%的狭窄。这说明老太太的动脉粥样硬化比较严重。
综合检查下来的结果，老太太夜间发作的胸闷胸痛，和心肌肥厚、心脏舒张功能减低以及冠心病导致的心肌缺血、心功能减低有关。因为心脏舒张功能不好也会心衰的。
这么大年纪，还是先药物治疗吧！家属也不想做有创的检查和治疗。
再看老太太吃的药，品种不少，仔细一问吃法，发现问题了。
阿司匹林肠溶片mg，每日1次；
氨氯地平5mg，每日1次；
美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次；
硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，每日2次；
曲美他嗪20mg，每日3次；
还吃着3种“活血化瘀”的中成药，维生素等。
他汀药物，据说吃过一阵儿，后来就自己停服了。
按说老太太抗心绞痛的药物吃得挺全：钙拮抗剂——氨氯地平；β阻滞剂——美托洛尔；硝酸酯类——硝酸异山梨酯，经典的三大类抗心绞痛药物都用上了。不仅如此，还用上了改善心肌代谢、保证心肌缺氧时供能的曲美他嗪。可为什么还是不行呢？
用药的问题在这里，硝酸异山梨酯片，每天只吃2次。
硝酸异山梨酯，又名“消心痛”。是硝酸酯类药物。主要是通过扩张静脉，减少血液回流心脏来减轻心脏负荷、降低心室内压力的，从而改善心肌供血、改善心功能的，当然也有扩张动脉的作用，比较弱。
硝酸异山梨酯这个药，作用时间不长，一般维持6小时左右，所以需要每天服药3～4次，否则作用维持不住。
于是，做如下调整。
*硝酸异山梨酯片，10mg，每日4次。之所以每日4次，因为老太太有夜间发作。
因为硝酸酯类药物持续用药会产生耐受，失效，所以要“偏心给药”。夜间留出比较长时间的间隔，“洗脱期”，使病人恢复对药物的敏感性。这位患者每日7:00起床，那我们就7:00、12:00:、17:00、22:00给药，这样既保证治疗需要，也减少耐受、不敏感。
*三种中成药停服。改为“通心络”口服。
通心络也是一种中成药，但是经过循证医学研究，有改善动脉硬化，改善心肌缺血，增加侧支循环的作用。
一周后，患者复诊，自觉症状明显改善。
血压/50mmHg，心率72次/分，心律失常消失。化验报告脑钠肽（BNP）45.1pg/ml，正常（这也是心衰的指标），空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白5.7%，低密度脂蛋白胆固醇2.93mmol/L，同型半胱氨酸16.6μmol/L。
冠心病患者，血低密度脂蛋白胆固醇应该低于1.8mmol/L，患者不达标，加服匹伐他汀，对血糖的影响也比较小。
同型半胱氨酸增高，加服小剂量叶酸。
高龄老人，空腹血糖偏高，糖化血红蛋白正常，暂无需处理，还要注意防止低血糖。
老年患者，自行服药时间长了就有些错乱，家人要给予关心检查才好。
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