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特别鸣谢病例提供医生
张景瑞首都医科医院
指导专家
宁曼首都医科医院
张景瑞
首都医科医院博士在读
宁曼
首都医科医院，副主任医师，临床医学博士。自年医院心内科从事临床医疗工作。擅长心律失常疾病（包括房颤、房扑、房速、室早、室速、室上速等）、心力衰竭、高血压病等心内科疾病的诊疗。
医院心内科房颤病房二线主诊医师，致力于心律失常经皮导管消融术的围术期管理。十年以来，门诊接诊万余人次心律失常患者，为他们提供切实可行的建议，帮助他们达到疾病根治或改善。近五年来，负责管理约余人次进行经皮导管消融术的心律失常患者，帮助他们安全度过围手术期。
8月9日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十八期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--儿童心房颤动射频消融治疗一例。
病史资料
患儿男性，14岁6个月。
间断心悸2年，PAF-RFCA术后1年余，再发心悸1年余
患者2年前无明显诱因突感心悸，伴头晕、黑矇、乏力、头晕，伴胸痛、出汗，发病前无发热，无腹痛。腹泻等诱因，症状持续不缓解，医院就诊，查心电图示心房颤动，心悸损伤标记物、甲功、肾功、电解质、心脏超声均未见明显异常，自诉予药物（具体不详）静脉滴注后未转复窦性心律。后患者就诊每日均感心悸，2-3次/天，每次持续约数分钟，症状同前，心悸间断发作19天后医院行双侧肺静脉电隔离术，手术成功，术后予利伐沙班、普罗帕酮、倍他乐克治疗，出院后第3个月复查动态心电图提示再发房颤及心房扑动，医院嘱继续服用普罗帕酮，停利伐沙班及倍他乐克。后患者仍频繁黑矇伴心悸，每次持续数十秒，休息约20分钟可自行缓解。现患者为求进一步治疗收入我科，自发病以来患者情绪紧张，饮食、睡眠可，大小便正常，体重及体力来见明显下降。
既往健康状况一般，易患上呼吸道感染。否认药物、食物过敏，否认心脏病、高血压、糖尿病病史。
初三学生。否认烟酒接触史。
否认家族遗传病史。
T36.6℃，P78次/分，R16次/分，BP99/68mmHg。身高cm，体重50kg，BMI14.78kg/m2。面容愁苦，言语少。胸廓前后径:左右径1:2，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界正常，心率85次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未及阳性体征。双下肢无水肿。
入院心电图：心房扑动（图1）。
动态心电图：窦性心律，阵发性心房颤动伴长间歇，RRmaxms，心房扑动。
超声心动图：心脏结构及血流未见异常。
经食道超声心动图：双心房及心耳内未见确切血栓回声。
血常规、生化、甲功、凝血未见明显异常。
图1入院心电图
心律失常
阵发性心房颤动
心房扑动
房颤射频消融术后
诊疗思路
一、病例特点
1.儿童男性，慢性病程。
2.主要表现为阵发性心悸伴头晕、黑矇，2年余前曾行阵发性房颤射频消融术，术后第3个月复发房颤、房扑。近2年频繁出现前述症状，药物治疗效果不理想。近20余天每次查心电图均示房扑律。
3.既往：既往健康状况一般，易患上呼吸道感染。否认慢性疾病病史，否认烟酒接触史。
4.体检示：身高cm，体重50kg，BMI14.78kg/m2。体型明显消瘦，胸廓明显偏窄。心浊音界正常，心率85次/分，律不齐。腹部查体未及阳性体征。双下肢无水肿。
5.辅助检查：血液检查未见明显异常。入院心电图提示心房扑动，近期外院动态心电图提示阵发性心房颤动伴长间歇，心房扑动。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
阵发性心房颤动、心房扑动、房颤射频消融术后
患者男性儿童，阵发心悸伴黑矇为临床特点。既往多次心电图示P波消失，代之以绝对不齐的f波，频率-次/分，提示心房颤动；动态心电图示阵发性房颤、心房扑动，1年余前医院行阵发性房颤射频消融术，此次入院心电图表现为P波消失，出现大小、形态、间距基本相同的锯齿形F波，频率-/分，故诊断为阵发性心房颤动、心房扑动、房颤射频消融术后。
（二）鉴别诊断：
1.造成房颤的病因鉴别
①甲状腺功能亢进症：房颤是甲状腺功能亢进的临床表现之一，部分甲亢患者中，房颤可作为本病的首发临床表现，而其他临床表现不典型，本患者甲功检测TT3轻度升高，TSH未见明显变化，故不支持该诊断。
②风湿性心脏病：风湿性心脏病伴二尖瓣疾病是引起房颤的最常见病因，房颤的发生与二尖瓣狭窄、关闭不全的病史长短、左房扩张有关，因此，需考虑该病的可能性，本患者阵发性房颤、心房扑动，超声心动下二尖瓣瓣叶无粘连融合、增厚钙化及开放受限，瓣环、腱索、乳头肌也未见异常，故不支持该诊断。
③高血压病：高血压可通过引起左室肥厚、左房增大诱发房颤，随着室壁增厚，房颤发病率增加，本患者无高血压病史，超声心动图提示心内结构未见明显异常，故排除该诊断。
2.心律失常鉴别
①阵发性室上性心动过速：该病是窄QRS波心动过速中的一小类，是突发突止、心室率规则的间歇性心动过速，发作时心室率规则。心电图表现为：心率-次/分，节律规则；QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时，QRS波形态异常；P波为逆行性，常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波就与QRS波保持固定关系。
②多灶性房性心动过速：该病常见于基础心脏病或肺部疾病控制不佳的患者中，确诊需要行ECG检查：至少有3种不同形态的P波，包括正常窦性P波；心房率＞次/分；P波之间有等电位线；P-P间期、P-R间期和R-R间期不一。
三、检查计划
1.心脏电生理检查明确心律失常发生机制，明确有无非肺静脉触发灶。
四、治疗计划
1.告知患者及家属电生理检查及导管消融术的适应症、成功率及围术期可能出现的并发症及应对措施，签署电生理检查及导管消融术知情同意书。
2.华注林3mgpo起始，联合低分子肝素0.4mlq12h桥接抗凝。
3.精神心理科会诊，协助诊治。
4.监测血压、心率。
患者入院后精神心理科会诊，考虑存在焦虑状态，建议出院后精神专科进一步诊治。因入院前已完善检查，排除手术禁忌症后于入院的第2天行心脏电生理检查及阵发性房颤、房扑射频消融术。术中排除非肺静脉触发灶后行左房及肺静脉建模，送入冷盐水灌注射频消融导管验证提示右上肺驱动，在消融右上肺静脉时恢复窦性心律，继续完成双侧CPVA及CTI消融，起搏验证达到双向阻滞。安返病房。该患儿经治疗好转，出院。
图2右上肺静脉驱动灶
图3消融右上肺时恢复窦性心律
图4双侧CPVA和CTI消融
心律失常
阵发性心房颤动
心房扑动
房颤射频消融术后
1.保持良好心态，保持良好生活习惯，避免熬夜，出院1周内避免剧烈运动，1周后适当运动。
2.按时服药：华法林钠片，INR控制在2-3之间。
3.出院后前3个月每月末及第6个月复查24小时动态心电图，测血常规、肝肾功能、便潜血、尿常规，以后每半年复查一次上述项目。如有不适，及时就诊。
4.儿童精神心理专科门诊就诊。
专家讨论
医院张志辉主任医师：临床中经常会遇到频发房早或阵发性房速甚至房扑、房颤的儿童，对这些患儿，我们通常持谨慎的态度。在决定手术前，我们会反复评估患儿的生化、甲状腺功能和动态心电图，重点要了解患儿有无诱发因素和心律失常负荷。因为有的儿童房颤患者在Holter评估时会出现心率慢的情况，对于这部分患儿应该考虑基因检测。我们通常还会评估心脏磁共振，因为有一部分心肌病以心律失常为主要表现。在对患者有充分了解后，我们才会安排手术。术中要评估是否存在非肺静脉的触发机制。最后，术后的评估也很关键。
首都医科医院龙德勇主任医师：对于儿童房颤，决定是否消融最重要的因素是年龄，除此之外还需要排除继发性因素。既往研究表明对室上速合并房颤，仅单纯干预室上速，随访5年以上，只有30%的患者会再出现房颤，但年龄超过45岁以上的人，再发房颤的比例超过60%。对于该患者而言，虽然仅有14岁6个月，但其体型已与成年人无异。因此，可以放心进行消融，而且我们术中也评估没有非肺静脉的触发灶。但对于10岁以下的患者，不建议进行消融，因为存在肺静脉狭窄的问题。
安徽医院王昌会主任医师：既往报道儿童房颤患者的卒中率为1%，与成年人相比，这一比例并不低。因此，对于儿童房颤且卒中风险低的患者而言，是否需要进行抗凝治疗是一个需要考虑的问题。而且，如果患者为阵发性房颤，且血栓栓塞风险又非常低，是否需要积极干预房颤。
浙江大医院周冬辰副主任医师：对于需要二次或者二次以上需要消融的儿童房颤患者，如果肺静脉恢复传导，应该进行补点消融，而不是再次进行双侧肺静脉隔离，除非考虑到前次手术消融面积小，需进行扩大消融。此外，对于儿童房颤患者而言，如何尽可能保证肺静脉永久隔离是一个需要
