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医院
医院，医学硕士，主治医师，河南省医学会结构心脏病学会委员，河南省微循环学会委员。擅长心律失常的射频消融及起搏治疗，医院进修学习。现主持省科技公关项目一项，发表核心期刊数篇。医院心血管内科博士，心内七病区副主任，副主任医师。郑州市学术技术带头人。中国老年保健医学会老年心血管病分会青年委员，河南省房颤中心联盟秘书，河南省生物医学工程学会心血管病预防康复分会常务委员，河南省医学会心血管内科专业委员会青年委员，河南省医学会心电生理和起搏专业委员会青年委员，郑州市医学会心电生理和起搏专业委员会秘书，郑州市医学会心血管内科专业委员会青年委员。年到美国科罗拉多州学习交流。擅长心血管内科冠心病、心衰、心律失常、高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病等疾病的临床诊疗，尤其在复杂心律失常介入治疗方面有丰富经验。参与国家级大型临床研究多项，发表SCI论文2篇，在国家核心期刊发表论文多篇，获省市科技进步奖7项。
7月5日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十三期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤合并脑栓塞一例。
病史资料
患者女性，68岁
发作性心慌5月余，突发晕厥及肢体活动障碍4个月于.6.12入院
5月余前活动时出现心慌、出汗，无胸闷胸痛等，休息后可缓解，未在意。4月余前（.01.24）因感冒、心慌于当地就诊，心电图示房颤，医院诊断为持续房颤心功能不全（EF42%，具体不详）并给予低分子肝素抗凝及控制心室率对症治疗（具体不详），（.01.28）清早突发一过性晕厥及肢体活动障碍，诊断为脑栓塞并急诊行介入取栓术，术后建议患者继续治疗房颤及心衰，后于.2.19入我院，冠脉造影见冠脉大致正常，彩超双下肢动脉粥样硬化，肺静脉CTA考虑左心耳血栓并继续NOAC抗凝治疗，今为查看是否可行房颤消融入院。
高血压病史10余年，最高/mmHg，现规律口服药物治疗，血压-/80-90mmHg左右。
个人史及家族史无特殊。
血压/94mmHg，神志清，查体配合，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢未见明显水肿，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力4级。
NT-proBNP：.4pg/ml；
余心梗三项、血常规、凝血、肝肾功、血脂血糖、甲功等阴性
.01.28头颅MRI影像及介入造影检查见左侧大脑中动脉闭塞并行抽栓术治疗
.2.22肺静脉CTA：左心耳心尖部见局限造影剂充盈不良，考虑血栓可能，双肺散在实性及亚实性小结节
.02.20冠脉造影：
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心律失常
持续性心房颤动（出血高危的非瓣膜性房颤）
左心耳血栓形成
脑梗死恢复期
高血压病3级很高危
双肺结节
外周动脉粥样硬化
（CHA2DS2-VASc评分=5分，HAS-BIED评分=3分）
疾病诊疗思路及过程
1.患者老年女性，发现房颤5个月，多次心电图检查均为房颤，未见窦律图，活动时心慌不适，因此其持续性心房颤动诊断成立，患者一过性晕厥伴肢体活动障碍，需鉴别心源性晕厥及脑出血所致晕厥。
2.患者症状性房颤合并缺血性脑卒中，左心耳曾出现血栓，症状性房颤可行射频消融治疗，脑血管造影检查见血管壁较光滑、心耳血栓病史，其卒中评=5分及出血评分=3分，入院后药物治疗：达比加群胶囊mgbid、美托洛尔片25mgbid、阿利沙坦mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn口服；结合患者病史等考虑可行导管射频消融及左心耳封堵术节律控制及封闭左心耳治疗。
3.入院后检查心脏彩超：左房前后径39mm、上下径73mm、左右径52mm，左室舒末径42mm、EF67%，三尖瓣收缩期反流约3.8cm2、主动脉瓣反流约3cm2。升主内径38mm，左室收缩功能正常。.6.13复查肺静脉CTA：左心耳心尖部见造影剂充盈延迟;心房及心耳未见确切血栓，双肺散在实性及亚实性小结节较前无明显改变。心房心耳未见血栓，拟行房颤射频及左心耳封堵术治疗。
4.手术过程术中食道彩超再次查看心房心耳无血栓。CARTO系统，Pentaray建模，ST-SF消融导管，功率40-45W，AI指导，后壁AI-，前壁AI-，二尖瓣峡部AI-，行环肺静脉隔离+顶部线+二尖瓣峡部线消融，消融二峡过程中转窦，继续完成消融线并起搏验证肺静脉隔离及线的双向传导阻滞，然后交换鞘管为左心耳输送鞘，猪尾进一步造影评估左心耳开口大小及心耳形态，结合食道超声选用27mm封堵器封堵左心耳，造影及食道彩超评估符合PASS原则释放封堵器并再次食道超声检查见封堵器位置良好，结束手术。
5.术后心电图
6.术后口服药物：
达比加群胶囊mgbid
胺碘酮片mgtid
阿利沙坦mgqd
瑞舒伐他汀钙片10mgqn
奥美拉唑肠溶片20mgqd
患者出院前床边一般活动未有心慌等不适，嘱按医嘱服药，45天后返院复查食道彩超。
专家讨论
张萍教授：房颤的患者出现一过性晕厥，需要鉴别晕厥的病因，尤其房颤慢快综合征、有无长间歇等心源性原因，可行动态心电图或者长程Hoter等检查评估，本例患者出现一过性晕厥伴肢体活动障碍支持脑源性晕厥；指南目前对于左心耳封堵持谨慎态度，左心耳封堵适应症选择应个体化，不能完全照搬指南，需系统评估患者卒中风险及风险选择是否行左心耳封堵，对于左心耳可以行左房CTA检查，如果考虑存在血栓建议行食道彩超进行再次评估，左心耳血栓抗凝治疗期间再发栓塞事件可积极的抗凝治疗，左心耳封堵或者外科切除左心耳可以考虑，但对手术技术的要求较高。
孙艺红教授：本病例讨论核心主要时左心耳适应症的选择问题，目前指南推荐主要基于目前已有的临床研究，目前左心耳封堵相关临床研究较少，规模较小，最近的也是PRAGUE17研究对NOAC的研究，结果显示左心耳封堵预防卒中效果与NOAC相当；另外对于房颤患者血压管理较为重要，应严格控制血压水平较少房颤复发危险因素；对于房颤患者左心耳存在血栓者应积极的抗凝治疗，左心耳封堵术后目前抗凝治疗存在几种方案，对于射频术后应用PPI治疗目前均为各个中心经验性用药，缺乏明确的证据支持。
*琼教授：目前左心耳封堵指南推荐级别不高主要是目前相关左心耳封堵的随机临床研究较少，有待进一步的临床研究结果来支持这一技术操作改善患者远期预后；抗凝期间出现脑梗目前来说应查看脑梗是否存在出血转化，并应仔细查看心房是否存在血栓，个体化选择抗凝方案。
总结
马长生教授：本例患者急性脑卒中行急诊脑血管拉栓治疗效果较好，正是目前我国县域医疗需要急需推广普及的技术，加强急诊胸痛及卒中的诊治；对于房颤消融术后合并高血压病的患者应制定明确的降压目及药物治疗方案，减少术后复发危险因素；房颤射频消融术后是否需要行左心耳封堵需要查看患者是否存在抗凝治疗禁忌，如卒中评分较高多消融术后仍需长期抗凝治疗行左心耳封堵证据不足；对于左心房大小以往更多查看左心房前后径，但目前消融房颤治疗中更看重左房容积大小较前后径评估更为准确；对于持续性房颤应注重询问病史查看患者房颤持续时间长短；左心耳封堵术后抗凝方案的选择目前来说仍存在争议，术后应用PPI治疗主要为射频消融术后防止心房食管瘘的发生，早先报道左房食管瘘发生率约千分之一，目前发生率证据较少，因左房食管瘘发生后死亡率较高，目前射频消融术后应用PPI更多的为经验性应用，没有更多的试验证据支持。
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