宽QRS波心动过速是指频率≥bpm，QRS波时限≥ms的心动过速，自发状态下连续3个以上，诱发状态下连续6个以上。常见的宽QRS波心动过速包括室速（约占80%）、室上速伴差异性传导、室上速伴预激、心室起搏率，以及窦律存在束支阻滞的室上速、室上速伴高血钾等。由于室速和室上速的处理原则差别很大，因此对宽QRS波心动过速进行快而准确的诊断有着重要意义。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，医院刘元伟教授对宽QRS波心动过速的鉴别诊断进行了详细讲解。
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图1常见的几种宽QRS波心动过速
临床表现
器质性心脏病史：心脏病病史（既往心肌梗死、心绞痛或充血性心衰），其室速阳性预测值为95%。
室速患者的年龄通常长于室上速患者（35岁）。
室上速的患者通常既往有心律失常发作病史，如果患者相似发作史在3年以上，室上速的可能性大于室速。
血流动力学状态，不能明确鉴别室速和室上速。
应用物理方法：Valsalva动作、颈动脉窦按压或药物（腺苷）终止的宽QRS波心动过速则强烈提示为室上速。而有些室速因也可被上述方法终止，常被误诊为室上速。
室房分离
室房分离是指心室率快于心房率，是鉴别室速和室上速的重要条件。50%的室速存在室房分离，30%的室速存在1：1室房逆传，20%的室速存在室房逆传文氏或2:1传导。室房分离诊断室速的特异性＞90%。
图2室房分离（女，72岁，突发心悸24小时）
识别室房分离的注意事项：
1.室房分离时，P波在R波振幅较低的导联最容易识别，尤其是肢体导联。
图3aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离
图4长Ⅱ导联可见室房分离
2.体表心电图具有一定的局限性，频率快、QRS波过宽时不易识别。
3.食道电图有助于识别。
图5食道电图显示室房分离：P波频率50次/分
室性融和波和室上性夺获
发生条件为：①心室率bpm；②无室房逆传；③房室结下传功能正常。
图6宽QRS心动过速伴室性融合波
图7室性融和波和室上性夺获
无人区电轴
无人区电轴（noman’sland）是指QRS波的额面平均电轴位于-90°~-°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴），心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。
当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区，分为两个区域：①电轴位于-90°~-°，心电图表现为SⅠSⅡSⅢ；②电轴位于-°~-°，心电图表现为SⅠRⅡSⅢ。
在宽QRS波心动过速中，约10%的室速具有无人区电轴。
图8无人区电轴
QRS波的同向性
QRS波的同向性是指QRS波极向均为正向或负向，分为正向同向性和负向同向性。QRS波同向性出现在胸前导联称为胸前导联同向性，出现在标准肢体导联称为标准导联同向性。
胸前导联
?正向同向性：
①室速：敏感性为60%~70%
②室上速：A-WPW
?负向同向性：
20%的室速患者存在胸前导联负向同向性
图9QRS波同向性示意图
图10胸前导联负向同向性
aVR导联的鉴别作用
根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速分为四步，判别标准为：第一步，当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；第二步，初始r波或q波＞40ms时诊断室速；第三步，主波负向时，前支有顿挫，可诊断室速；第四步，aVR导联初始40msQRS波振幅代数和与终末40ms振幅代数和比值（Vi/Vt）≤1，诊断室速。
图11aVR导联的鉴别作用
需要仔细鉴别的方法
1.QRS波形态
（1）QRS波呈RBBB图型
?V1导联表现为rSr、rsr、rR、rRS，为室上速伴差传；表现为R、Rs”或R时限30ms，为室速。
?V6导联表现为R/S1，呈qRs、Rs、RS，为室上速伴差异性传导；表现为R/S1，为室速。
（2）QRS波呈LBBB图型
?V1导联表现为rS，QS，r波较窄，s波无顿挫，为室上速伴差传；表现为r波时限30ms，s波降支有顿挫，或QRS波起始至“S”的最低点60ms，为室速。
?V6导联起始“q”波消失，形成“RR”或单形性R波，为室上速伴差传；起始有Q波（例如“QR”、“QS”或“QrS”）或“Rr”形态，为室速。
（3）小结
?心动过速的QRS波形比预期的束支阻滞差别越大，室速可能性越大。如果QRS宽度在心动过速时有宽有窄，几乎排除室速。
?当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。
?如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。
?当窦性心律和室速时发生的束支阻滞相反，强烈提示室速的可能性大。
?如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。
图12短阵室速伴室早
2.QRS波时限
（1）QRS波呈RBBB图形
?QRS波时限≤ms
①室上速伴差异性传导
②左室特发性室速
?QRS波时限ms
①室速
②心肌内传导障碍的室上速
（2）宽QRS波呈LBBB图形
?QRS波时限~ms之间
①室上速伴差异性传
②特发性室速：RVOT
?QRS波时限ms
①室速
②室上速伴心肌严重的室内传导障碍
Akhtar曾提出诊断室速的具体标准：右束支阻滞时，QRSms；左束支阻滞时，QRSms。
若QRS波时限＞ms，绝大多数为室速。特发性室速QRS波时限为~ms。
3.RR间期规则性
?RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速
?RR间期基本规则，相差小于40ms：室速
?RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征并发房颤
4.QRS电轴
?一般情况下，电轴越向左偏，室速的可能性较室上速大。
?窦律下和宽QRS波心动过速时电轴偏差＞40°时，提示室速，但不绝对。
?LBBB伴电轴右偏几乎都是室速，因为LBBB性差传永远不会与左后分支阻滞相伴。
?RBBB伴电轴不偏（0°~90°），常提示为室上速。
5.宽QRS波心动过速鉴别流程
图13Brugada四步法
图148年Vereckei鉴别流程
小结
宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史、对药物治疗的反应及心电图的几项快速指标，包括房室分离、无人区电轴、胸前导联负向同向性和aVR导联的QRS波形态，其他的一些重要指标包括QRS波形态、时限、规则性，Vi/Vt值。
在鉴别时要记住简单的法则——如果宽QRS波心动过速时QRS波形态与任何差传的形态有差异时，可能是室速。然而，这要求医生熟悉所有差异性传导的心电图图形。在临床应激状态下，记住这些标准和记住其他心电图标准一样是困难的。
少见的情况下，如预激性心动过速时，或窦律下心电图不正常的宽QRS波心动过速时，心电图的形态学诊断标准就没有用了，此时只有非1:1的房室关系有助于诊断。
如果所有的这些方法均不能作出诊断，就将心动过速按室速对待，因为室速是最常见的宽QRS波心动过速。
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