北京中科白癜风专治白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/心血管疾病是我国居民的首要死因。高血压作为重要的心血管病危险因素，近年来控制率有所改善，但仍然不容乐观。药物治疗是血压管理的主要措施，临床中常用的药物有哪些，应如何选择呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，来自哈尔滨医院的尹新华教授针对社区高血压管理，介绍了各类高血压药物特点与选择策略。
我国社区降压药物使用情况
社区中使用最多的单一降压药物是钙离子通道阻滞剂（CCB），降压药物联合应用使用最多的是传统的固定复方制剂（高达87.2%）。中枢降压药目前在我国社区中应用较多。
据调查，存在的最大问题是联合用药方案不合理，特别是联用作用机制相同的两种药物。这表明，社区高血压药物治疗还存在较多不规范的情况。
图1我国社区降压药物使用情况调查
降压药物分类及基本应用原则
降压药物主要有以下几类：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；（2）血管紧张素受体阻断剂（ARB）；（3）β受体阻滞剂；（4）钙通道阻滞剂（CCB）；（5）利尿剂；（6）α受体阻滞剂；（7）中枢降压药。中国和世界指南均推荐使用前5种药物；α受体阻滞剂仅在某些情况下使用。
根据高血压基层诊疗指南，选择降压药物应遵循以下原则：
五大类降压药物（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂）均可作为初始用药，建议个体化治疗。
根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
一般患者采用常规剂量；老年人初始治疗时应采用较小有效治疗剂量，根据需要可逐渐增加剂量。
优先使用长效降压药物，控制24h血压并有效预防心脑血管并发症。
对SBP≥mmHg和/或DBP≥mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应联合降压治疗，优先选用单片复方制剂。
对SBP≥mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
各类降压药物使用要点
1.血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物为一线降压药物，具有降低血压、抑制RAS系统激活、保护靶器官及减少心血管终点事件的作用。
适应证：
合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；
合并左室功能不全的患者；
合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；
合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。
禁忌证：
绝对禁忌证：妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（6.0mmol/L）；
相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（μmol/L）、高钾血症（5.5mmol/L）有症状的低血压（90mmHg）、有妊娠可能、左室流出道梗阻。
2.血管紧张素受体阻断剂
ARB类药物具有良好的靶器官保护作用，可降低血压，减少心血管事件。其降压药效呈剂量依赖性，在临床应用过程中有良好的耐受性。
适应证：轻、中、重度高血压患者。特别适用于左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病。
禁忌证：妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄。
3.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性心力衰竭、高血压和心律失常等疾病防治中发挥着重要作用，在我国仍然为一线降压药物，用于高血压的初始与维持治疗。
适应证：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活性增高、高动力状态的高血压患者、年轻人舒张期高血压。
禁忌证：合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓。
4.钙通道阻滞剂
CCB具有良好的降压、心脑血管保护作用，从而降低心脑血管疾病发病率及死亡率。二氯吡啶类CCB适用于各种年龄段和各种类型的高血压患者，疗效个体差异小，只有相对禁忌证没有绝对禁忌证，临床应用广泛。
适应证：二氢吡啶类CCB是轻、中、重度高血压一线用药，适用于容量性高血压（老年高血压、ISH、低胃索性或低交感性高血压）、高血压合井动脉粥样硬化。非二氢吡啶类CCB适用于高血压合并心绞痛、高血压合井室上性心动过速。
禁忌证：相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者，二氢吡啶类CCB维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
5.利尿剂
各国的指南均推荐利尿剂为高血压治疗的一线用药，其降压效果与ACEI、ARB或CCB等降压药物基本相同。我国医生对利尿剂的认识仍然存在误区，过分担忧利尿剂的副作用，从而导致应用不足或不应用。
适应证：老年高血压、难治性高血压、心衰和并高血压、盐敏感性高血压、低肾素性高血压、黑人高血压、肥胖型高血压。
螺内酯的应用：与比索洛尔或多沙唑嗪相比，螺内在有效降低血压方面具有压倒性的优势，60%的患者达到血压控制标准，应该作为难治性高血压（已使用至少3种降压药）患者加药的首选。
6.α受体阻滞剂
α受体阻滞剂已不作为一线用药，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用，其最大的优点是没有明显的代谢不良反应。
乌拉地尔具有抑制外周和中枢的交感神经的双重作用，降压作用明显而快速，静脉用药5min内起效，30~60min内的降压幅度可达25%左右，因而可作为高血压急症的理想静脉用药，并可用于高血压合并急性充血性心力衰竭的治疗。
目前兼有α和B受体阻滞作用的药物正在逐渐广泛应用，如拉贝洛尔、阿罗洛尔等。
药物应用的注意事项
1.ACEI和ARB应用注意事项
ACEI和ARB扩张肾小球出球小动脉能力强于入球小动脉，可能引起肾小球滤过压下降、肾功能减退和血钾水平升高。因此，ACEI应用前及治疗过程中需检测血钾、血肌酐以及eGFR。
初始给药应从小剂量开始，如可耐受逐渐上调至标准剂量或最大耐受量。治疗2~4周后评价疗效并复查血钾、血肌酐和eGFR，若血钾升高5.5mmol/L、eGFR降低30%或血肌酐增高30%，应减小药物剂量并继续监测。
出现低血压等不良反应时应积极处理，应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受需要停用或换用ARB。
禁止ACEI与ARB的联合应用。
2.β受体阻滞剂应用注意事项
不同种类受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性；
不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压；
鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员），一般不建议将其作为降压治疗的首选用药；
多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗；
选择性β1受体阻滞剂和兼有α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小，可较安全地应用于糖尿病合并高血压的患者；阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者；拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物；
与降糖药合用时可能增强降血糖作用；与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用；与洋地*或非二氢吡啶类CCB联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用；卡维地洛与环抱素合用时可增加环孢素血谷浓度；
对伴有心衰的患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如患者能够耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量；长期应用β受体阻滞剂如需停用应在1~2周内逐渐减量。
3.利尿剂应用注意事项
小剂量噻嗪类利尿剂是治疗高血压中最常使用的利尿剂，痛风者禁用，在肾小球滤过率（30mL/（min·1.73m）时应用无效。
袢利尿剂仅适用于高血压急症以及伴肾功能不全（肾小球滤过率30mL/min·1.73m）、充血性心衰、肾病综合征的高血压患者，禁用于低钾血症。
醛固受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物，但禁用于高钾血症。
由于具有磺胺类相似结构，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺，以及袢利尿剂如呋塞米和布美他尼，都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏反应。
