白癜风好医生 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/大脑作为神经调节的中枢，对心脏的活动起多种调节作用。脑损伤可通过多种途径引起心脏活动的异常，包括心肌和电生理活动等，从而引发心律失常。脑损伤（包括颅脑外伤、颅脑出血、脑血管病等）是神经外科常见的疾病，本文就心律失常在神经外科的现状及心电图的应用做初步探讨。
一、心律失常与脑损伤的关系
1.概述
脑损伤引起心律失常最常见的现象被称为“脑心综合征”：颅脑损伤尤其是累及下丘脑脑干等自主神经系统时可引起心血管系统的改变，临床上表现为心律失常或心功能衰竭等并伴有相应的脑源性心电图改变[1][2]。
脑心综合征的发病机制包括：
脑功能损伤导致脑水肿，加重急性脑循环障碍，或脑继发水肿、移位或缺血软化，累及丘脑下部。投射纤维与联合纤维激惹脑干诸核亦可导致交感神经兴奋性增高，引起儿茶酚胺分泌增加，并在心肌积聚，造成心肌损害；
与交感神经兴奋、脑血管自动调节机制受损或高颅压、焦虑、膀胱充盈等因素影响有关；
手术麻醉、疼痛、吸痰、缺氧、酸中*、电解质紊乱、患者烦躁等情绪也可引心律失常[3][4]。
1.心律失常与脑损伤类型的关系
据研究显示：98%的蛛网膜下腔出出血（SAH）和77%的颅内出血可常（其中31%为房颤，8%室性心律失常和)其中6%因心脏并发症猝死[5]；另有多篇研究显示：急性脑血管病的存活率为80.0%~90.0%，心电图异常率70%~80%,；其中死亡组患者的心电图异常比例高达90.0%，心律失常、复极改变比例60.0%左右，而好转组患者中心电图异常比例高达60.0%，心律失常、复极改变比例均为40.0%左右[7]-[9]。
2,.心律失常的危害
心律失常可能影响心排血量，使重要器官（尤其脑部）灌注不足，严重心律失常可致猝死。颅脑损伤患者心律失常一般发生在1周以内，尤其是前24h，在术后3-7天需进行心电监[6]。
首都医科医院心内科的研究显示：脑损伤所致心律失常主要包括心动过速（窦性、房性和室性）和频发房性早搏；其对56名急性脑损伤患者进行24h动态心电图的结果显示；心电异常发生率为57.14％[10]。
心律失常发病率与脑损伤程度的关系[10]
按Glasgow评分重型脑损伤心电异常率最高（73.08％）。轻型脑损伤心电异常发生率仅36.84％。室性心律失常仅见于中型和重型急性脑损伤患者。
心律失常发病特点还与血肿部位和严重程度有关，按部位分脑内血肿心电异常率最高（71．43％）。
心律失常发病率与脑损伤程度的关系[10]
年的一项针对例急性脑血管病患者的研究显示：脑干部位心电图异常情况最为严重，提示机体内的深部脑组织越靠近，心电图的异常改变就会越明显，心电图异常与脑部病灶的位置有关[11]。
心律失常发病与脑部病灶位置的关系[11]
2.心律失常与蛛网膜下腔出血（SAH）
SAH是神经外科最常见的疾病之一，其最常引发房性和室性心律失常（包括Q-T间期msec），可引发包括尖端扭转型室速（TdP）在内的恶性心律失常。此外还包括峡谷T波，非特异性T波、U波和ST段压低[12]。
根据一篇集合了37项研究的系统综述显示：在名自发性SAH患者中，轻度神经功能缺损者发生心电图异常的比例分别为轻度32%，中度55%，重度58%，证明心律失常与神经功能缺损的程度有关(P0.)[13]。
年一项针对神经外科ICU中SAH患者的4年随访研究，将名患者分为创伤性脑损伤所致SAH组（A组）和脑动脉瘤破裂所致SAH组（B组），结果显示：74%的A组患者和64%的B组患者均出现心电图异常，两组均较高；A组的房颤（P=0.）与窦性心动过速（P=0.05）明显高于B组。提示创伤组的心律失常高于自发性组[12]。
不同组别心电图异常率的比较[12]
3.心律失常与重型颅脑损伤
重型颅脑创伤很容易引发心脑综合征。针对存在较差预后的重型颅脑创伤者，基本上都会出现心电图异常情况，且以创伤后1周内最为多见[14]。
年的一项研究根据颅内压（ICP）将分为重型颅脑创伤分为3组：A组（ICP维持20~30mmHg，n=46例）、B组（ICP维持30~40mmHg，n=37例）C组（ICP＞40mmHg，n=19例），研究ICP与心律失常的关系，结果显示[15]：
总体心电图异常率为65.7%,其中较为多发的包括，ST-T改变57例（55.9%）；Q-T间期延长18.6%；异常Q波14.7%；窦性心动过速19.6%；窦性心动过缓12.7%，提示急性颅脑损伤后，在广泛性应激作用下，可出现心室复极异常，进而引起心肌损伤、缺血和心律失常。
不同组别各项心律失常发病率统计[15]
其中，C组心电图异常改变发生率最高(84.2%)，B组为70.1%，A组为54.3%。且C组除左室高电压及传导阻滞外，心律失常的发生率均高于A组；而B组在ST段抬高、QT间期延长、异常Q波、窦性心动过缓及过速等方面均高于A组。
文章进一步研究发现，ST段抬高、QT间期延长、异常Q波、窦性心动过缓及过速均与ICP水平正相关。
心律失常与颅内压水平的相关性分析[15]
上述结果提示颅内压增高是颅脑损伤后心脏改变的作用机制之一，是诱发心电图异常的一个因素。颅内压越高，心电异常率越高。
4.心律失常与脑血管病预后
年的一篇研究将例急性脑血管病患者分为脑出血组、SAH组合和脑梗死组，结果提示：心电异常率整体为77.0%[16]。
不同组别与心律失常/心电异常的关系[16]
3组内好转患者的心电图异常（心律失常、心电图改变、复极改变）比例（40.1%、60.3%、38.5%）显著低于死亡组（62.5%、92.9%、53.5%)，差异有统计学意义(P0.05)，提示心电图异常率与病情转归有相关性。
5.房颤与颅脑手术
发表在高分杂志《Anaesthesia》上的研究针对名接受开放性颅内手术的患者（包括名择期手术和名紧急手术患者），并与窦性心律患者形成对照进行6个月的随访，结果显示：术前房颤总患病率为4.6%，术后房颤总发病率为3.4%；择期术前房颤患病率为3.7%，显著低于紧急手术为7.4%(p=0.)；择期手术术后房颤发病率为2.1%，亦显著低于紧急手术7.7%）（p0.）[17]
（术前）房颤患病率，包括窦性心律患者和房颤患者[17]
（术后）房颤发生率，包括窦性心律患者和房颤患者[17]
60岁以上患者术前房产患病率和术后房颤发病率高于60岁以下患者(p0.)，提示高龄是显著的危险因素。
术前就有房颤的患者在手术之后（包括择期/紧急）进入ICU的概率显著高于窦性心律患者(27%vs13%;p0.)，且在转出ICU后住院时间更长(17vs11天;p=0.)。
术前患有房颤且选择紧急手术的患者，其6个月量表得分显著低于窦性心律患者(改良版RankinScalegrade0-3,37%vs54%;p0.05)，而术后新发房颤患者，其6个月量表得分与窦性心律患者相似，但生存率均显著低于后者，尤其是紧急手术患者（(择期手术vs窦律85%vs95%;p0.05;紧急手术vs窦律48%vs78%;p0.01).）提示术前房颤是预测神经功能恢复的指标，而术后房颤则是生存率的影响因子，两者对评估术后患者的预后均有指导意义。
二、心电图在神经外科的应用
心电图可广泛应用于神经外科和手术中，其应用价值包括：
l动态观察病情发展，早期识别高危患者并指导治疗，降低病死率，改善预后；
l心电图异常与颅脑损伤严重程度、急性程度密切相关，可有效诊断脑心综合征，并作为病情和预后评估的重要参考；
l颅脑手术围手术期心脏监护，指导治疗，严格控制颅脑损伤引发的心脏并发症；争取在可逆纠正心电图异常。
然而目前传统心电图依然存在一些技术缺陷，包括检测窗窄，检测率和阳性值低的问题，而随着科学技术的发展，新型心电监测可穿戴设备——单导联心电贴逐步走上舞台。
单导联心电贴有着小巧便捷、防水防汗，检出率高的特点。和院内大型心电设备不同，被检查者只需要将一个小的贴片贴在胸前，维持7-14天就可以进行心电图检查了。医院的心内科，心电图室进行了高度绑定，专业医师可通过远程技术在线监测和分析心电贴采集到的心电数据，进行专业诊断与评估。心电贴无需在胸口插上导线或反复检查，只需要贴上心电贴就可以“高枕无忧”，对于神经外科的患者来说，大多需要进行手术，在术后有着漫长的卧床、制动和康复时期，佩戴舒适度高的长程动态心电贴是理想的选择。
在国产心电贴中，卡帕奇心电贴（如图）是其中的佼佼者，作为国内唯一一款连续7天监测的心电设备，卡帕奇的心律失常7天检测率已经提升至96.6%[18]，包含多种心律失常类型，其采用的柔性设计、进口医疗辅料等也可大大提升患者佩戴的舒适度，在神经外科患者中有广阔的应用前景。
参考文献
[1]郭雪娅，许广莉，吴强等．三度房室传导阻滞患者晕厥时的心电图表现[J]．中国循证心血管医学杂志，，9(8)：-．
[2]俞东霞.老年骨折患者心电图改变及临床意义[J].浙江创伤外科.，24（5）：-
[3]刘彦茹，杨东辉，辛凤芝等.脑功能损伤引发心律失常临床分析[J].CNKI:SUN
KYX.0.-12-
[4]高英姿，高火星等.例重度颅脑损伤术后心律失常临床分析[J].10./cma.j.issn.-..23.
[5]李淑娟,宿英英等.脑功能损伤与心率变异性的研究[J].10./j.issn:-..01.
[6]刘琼等.ICU中颅脑损伤患者心律失常的监测与护理[J].10./j.issn.-..09.
[7]王淑银,王一书,李云,等.中老年急性脑血管病并发脑心综合征例临床分析[J].中国医药导报,,14(20)
6-89.
[8]许世锋.急性脑血管病致脑心综合征心电图改变的特点分析[J].心血管病防治知识：学术版,(10):74-75.
[9]张锡兰.心电图在急性脑梗死与脑出血临床检测与预后分析中的应用[J].实用心电学杂志,,25(3):-，.
[10]郭彩霞等.脑损伤患者动态心电异常的临床观察[J].10./j.issn.-..02.
[11]苏丽娜.急性脑血管病致脑心综合征心电图改变的临床观察[J].临床医学研究与实践，；（7）13-14
[12]SelmaSijercic,AlisaKrdzalicetal.IncidenceofCardiacDysfunctionAfterBrainInjury[J].10./j.-...x.
[13]LucianMMacrea,MartinRTramèretal.Spontaneoussubarachnoidhemorrhageandseriouscardiopulmonarydysfunction--asystematicreview[J].Resuscitation.May;65(2):-48.
[14]单若营等.重型颅脑创伤患者心电图变化与预后的相关性分析[J].CNKI:SUN:YYXK.0.-32-
[15]成玲，张哲林等.重型颅脑损伤后心电图改变特征及其与颅内压水平的关系[J].CNKI:SUN:NMYX.0.-S1-
[16]鲁妍等.心电图在急性脑血管病中的应用及临床价值分析[J].CNKI:SUN:NMYX.0.-S1-
[17]FBilotta，FPizzichetta，LFiorani，FPPaoloni，GRosaetal.Riskindexforperi-operativeatrialfibrillationinpatientsundergoingopenintracranialneurosurgicalprocedures[J].10./j.-...x
[18]Solomon,M.D.,Yang,J.,Sung,S.H.,Livingston,M.L.,Sarlas,G.,Lenane,J.C.andGo,A.S.,.Incidenceandtimingofpotentiallyhigh-riskarrhythmiasdetectedthroughlongtermcontinuousambulatoryelectrocardiographicmonitoring.BMCcardiovasculardisorders,16(1),pp.1-7.
