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左氧阿奇治疗肺炎这样联用不合理 [复制链接]

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近日有网友发来一病例:患者女性53岁,诊断社区获得性肺炎,因青霉素、头孢类过敏,予左氧氟沙星+阿奇霉素联合抗菌治疗,问此抗菌方案是否合理?回答:不合理!理由1:联合未见获益左氧氟沙星与阿奇霉素抗菌谱重叠,联合没有必要!社区获得性肺炎(CAP)最常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体等,左氧氟沙星有个雅号:呼吸喹诺酮,可以覆盖呼吸道最常见的病原菌,非重症CAP单药抗菌治疗一般足够。而阿奇霉素属于大环内酯类,也可覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体,当然目前国内研究发现肺炎链球菌、肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高[1],[2],所以阿奇霉素在国内的地位在下降。根据年中国CAP指南[3],CAP根据病情严重程度分层,有三个治疗场所:门诊、住院及ICU,经验性抗菌治疗推荐了各种方案,主要推荐抗菌药物有β内酰胺类、呼吸喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等,也有β内酰胺类+大环内酯类或喹诺酮类的联合方案,但并没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合,或者说左氧+阿奇霉素的联合方案。无证据不推荐,所以同样年美国IDSA/ATS的CAP指南[4]也没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合。CAP经验性抗菌治疗不等于「任性随意」,还是有章法的,要熟读指南,遵循指南并个体化调整,规范合理用药;大部分情况下,左氧抗菌单药治疗CAP已经足够,完全没有必要联合阿奇霉素。理由2:联合增加严重不良反应风险阿奇霉素与左氧氟沙星说明书上都有延长QT间期的风险。QT间期,包括心室除极和复极激动时间,代表心室去极化和复极化过程的总时程,为自QRS波的起点至T波的终点所占的时间。QT间期与心率快慢有密切关系,临床上一般使用QTc校正。QTc间期是按心率校正的QT间期,是反映心脏去极化和复极作用。QTc间期延长表示心脏复极延迟。男性ms和女性ms或基线值延长60ms以上可判断为QTc延长[5]。QT延长对心功能并无直接影响,但可导致早后除极(earlyafterdepolarizations,EADs),可激发尖端扭转性室速(torsadedepointes,TdP)(图1),室性心动过速频率在~次/分,有反复发作和自行停止的特点。TdP可引起头晕、心悸、癫痫发作、心室颤动和猝死。图1R-on-T现象及尖端扭转性室速[6]很多抗心律失常药物、抗生素、抗精神病药物等都有延长QT作用,增加尖端扭转性室速风险。尽管TdP常为一过性、自限性的,可自行终止,但部分患者可进展为室颤引起心源性猝死(SCD)。据《年美国心脏病学会科学声明:药物性心律失常》[7],阿奇霉素引起TdP的发生率约为0.7%,而左氧氟沙星引起TdP的发生率约为0.2%,两药联用势必增加心律失常风险。药物诱导的TdP在无危险因素患者中较为罕见,有危险因素时TdP明显增加。TdP的危险因素:女性、65岁、心动过缓、急性心梗、低钾、低镁、低钙、射血分数降低性心衰(HFrEF)、同时使用2种或2种以上延长QT药物、有药物诱发的TdP史等。年有一个系统评价共纳入36个研究,发现位患者曾有延长QT间期药物的暴露,发现其中6.3%的患者有QT延长,2.6%发展为室性心律失常,49位(0.33%)患者出现TdP,有5位患者心源性猝死[8]。年新冠期间有多个研究发现,较单用阿奇霉素或羟氯喹,两药联用明显增加QT间期[9],[10]。笔者去年曾有一例重症*团菌肺炎,单用莫西沙星体温及氧合无好转,无法脱机,考虑联合用药。当时有两个选择:阿奇霉素或多西环素,考虑到阿奇霉素也有延长QT作用,最终选择莫西联合多西,联用后患者体温恢复正常,脱机拔管,最终出院。总结1.左氧与阿奇联用治疗CAP不合理,抗菌谱重叠;2.左氧与阿奇均可延长QT间期,联用增加诱发尖端扭转性室速甚至心源性猝死风险;3.很多药物,包括抗生素都有延长QT间期作用,有高危因素患者应尽可能避免使用延长QT药物,特别是叠加使用,使用期间应纠正电解质紊乱,监测心电图等。排版:Rabbit责编:飞腾投稿:

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