BMJ早期房颤患者要尽早开始心律控制 [复制链接]

房颤会增加中风和充血性心力衰竭的死亡率和发病率，即使是采用最佳抗凝和速率控制治疗的患者，生活质量下降的风险也难以避免。心率控制对于房颤的治疗是必不可少的，并且通常可以改善相关症状。

心律控制是指尝试恢复和维持窦性心律，使用抗心律失常药物治疗、转复和房颤消融，并辅以适当的心率控制。这种治疗可改善患者的症状和生活质量。一些随机试验比较了心律控制和心率控制，其中具有里程碑意义的心房颤动窦性心律管理随访研究(AFFIRM)试验，显示这些治疗策略在死亡率和卒中方面没有显著差异。有研究表明，与抗心律失常药物联合心率控制相比，消融术可改善房颤和心力衰竭患者的预后。一项试验表明，与安慰剂相比，抗心律失常药物决奈达隆降低了房颤患者因任何原因死亡或因心血管事件首次住院的复合结局。总的来说，关于心律控制治疗的预后效果的数据尚不确定，没有明确的益处或危害的指示。

最近，早期房颤治疗预防卒中试验(EAST-AFNET4)显示，在最近(1年内)诊断为房颤的患者中，心律控制治疗与常规治疗相比，不良心血管结局的风险更低。目前尚不清楚这些结果是否可以推广到那些较晚开始进行心律控制的患者，或者推广到没有基于结构化方案的随机试验随访的非试验临床环境。

为了研究心律控制策略的结果是否与房颤诊断和开始治疗之间的时间有关，韩国延世大学医学医院KimD等通过治疗开始的时间分层，比较了心律控制和临床结果之间的关系。

该团队从韩国国家健康保险服务数据库中建立以人口为基础的队列。收集了年7月28日至年12月31日期间名新近接受心律控制(抗心律失常药物或消融术)或心率控制策略的房颤和心血管疾病的成年人。主要结局指标是心血管原因死亡、缺血性卒中、因心力衰竭住院或急性心肌梗死的综合结局。

纳入研究人群的流程图和分析，年龄75岁，既往有短暂性缺血发作或中风，或符合以下两个标准:年龄65岁，女性，心力衰竭，高血压，糖尿病，既往心肌梗死，或慢性肾病。

心律控制治疗的初步选择。*首次开出心律控制药物处方后天内进行导管消融作为心律控制的初步选择。

研究人群中，男性人(53.9%)，中位年龄70岁，中位随访时间2.1年。在早期接受房颤治疗的患者(确诊后1年内开始)中，与心率控制组相比，心律控制组与主要复合结局的风险更低相关(心律控制组每人年的加权发生率为7.42，心率控制组为9.25;风险比0.81,95%置信区间0.71至0.93;P=0.)。晚期房颤患者(确诊一年后开始)采用心律控制和心率控制的主要复合结局的风险没有差异(心律控制每人年的加权发生率为8.67，心率控制组为8.99;0.97,0.78至1.20;P=0.76))。在不同治疗时间的心律和心率控制策略之间没有发现显著的安全性结果差异。与心率控制相比，更早开始心律治疗与更有利的心血管预后呈线性相关。

房颤早期和晚期治疗主要复合结局的加权累积发生率曲线。

早期和晚期房颤治疗中主要复合结局单个成分的加权累积发生率曲线。

房颤诊断后一年内治疗时机与心律控制或心率控制临床结局风险的关系。y轴显示了与心率控制相比，与心律控制相关联的危险比。黑色水平线表示风险比为1，对应于心律和心率控制患者的结局风险相等。紫色虚线表示95%置信区间(CI)。

在这项研究中，与心率控制相比，对早期房颤患者(诊断后一年内)启动心律控制治疗的策略与心血管原因死亡、缺血性卒中、心衰入院或急性心肌梗死(每人年风险绝对降低1.82)的风险降低相关，与EAST-AFNET4试验的结果一致。其次，房颤诊断一年后开始的心律控制策略与预后风险没有显著相关性。第三，与心率控制相比，早期开始心律控制与更有利的心血管预后呈线性相关。第四，无论治疗时机如何，心律控制和速率控制策略在安全性方面没有发现差异。

在这个全国性的人口为基础的研究,在早期房颤患者(诊断后1年内)中，早期启动心律控制策略与心率控制相比，心血管事件发生率较低相关，但在房颤1年以上的患者中没有发现这种关联。在房颤诊断后的一年内，尽早开始心律控制比心率控制更有利于心血管预后。这些结果表明，在EAST-AFNET4试验中，心律控制优于心率控制的良好效果可能是由于纳入了早期房颤患者，需要尽早开始心律控制治疗以最大限度地提高疗效。

综上所述，对于新近诊断为房颤的患者，早期开始心律控制治疗与心率控制治疗相比，不良心血管结局的风险更低。但这种关联在患有房颤一年以上的患者中没有发现。

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